袁秀霞，魏品康

（1.上海中醫(yī)藥大學研究生院，上海 201203;2.第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200003)

針灸治療癌痛的國內(nèi)外臨床研究進展

袁秀霞1，魏品康2

（1.上海中醫(yī)藥大學研究生院，上海 201203;2.第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200003)

WHO提出的“三階梯療法”已在癌痛的臨床治療中應(yīng)用多年，但是有研究顯示仍約有70%癌痛患者得不到滿意的鎮(zhèn)痛治療。癌痛仍然是腫瘤患者最常見、最痛苦的臨床癥狀之一。針灸作為國內(nèi)外廣泛認可的鎮(zhèn)痛療法，因其有效性和安全性而在癌痛治療中占一席之地，國外甚至有研究機構(gòu)發(fā)布了癌痛的針灸治療指南，這使針灸治療癌痛的有效性和可靠性倍受關(guān)注。但令人遺憾的是目前國內(nèi)外的系統(tǒng)評價均不能明確針灸治療癌痛有效，原因是缺乏高質(zhì)量的臨床研究。制定操作性強而行之有效的癌痛針灸治療指南還言之尚早，現(xiàn)就近10年的相關(guān)臨床報道做一概述，以期更好地指導(dǎo)癌痛的針灸治療與研究。

綜述文獻;腫瘤;疼痛;針灸療法

調(diào)查顯示約40%的癌癥早、中期患者遭受癌痛的困擾;而在癌癥晚期患者當中這一比例高達90%，且疼痛程度更甚，主要為中、重度疼痛，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量［1］。盡管“三階梯療法”已在臨床普及多年，但由于各種原因，目前仍有70%癌痛患者得不到滿意的鎮(zhèn)痛治療［2］。而針灸作為國內(nèi)外廣泛認可的鎮(zhèn)痛療法之一，在癌痛治療中日益發(fā)揮著重要作用，在國外甚至有研究機構(gòu)發(fā)布了癌痛的針灸治療指南［3］，這使針灸治療癌痛的有效性和可靠性倍受關(guān)注。茲匯總近10年國內(nèi)外相關(guān)文獻，對針灸治療癌痛的臨床研究概況綜述如下。

1 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

近10年國內(nèi)以針灸治療癌痛的臨床研究發(fā)展迅速，研究方法層出不窮，包括針刺、艾灸、耳針、電針、皮膚針、穴位經(jīng)皮電刺激、穴位貼敷、穴位注射、穴位埋線、針藥結(jié)合等聯(lián)合應(yīng)用。然而，設(shè)置對照的高質(zhì)量研究并不多，很多文獻甚至并未注明納入標準、排除標準、操作方法、療效評價方法等，現(xiàn)就研究方法較為明確的國內(nèi)相關(guān)文獻進行討論。

1.1 針刺 單純針刺治療癌痛的臨床研究重點在于穴位的選取與針刺方法的應(yīng)用。概而言之，單純針刺治療癌痛最常取穴于足三里、三陰交、阿是穴與循經(jīng)取穴。鎮(zhèn)痛效果與疼痛程度、手法強弱及留針時間相關(guān)，輕、中度疼痛療效較好，強刺激與“長留針”能增強鎮(zhèn)痛效應(yīng)及延長鎮(zhèn)痛時間。孫亞林等［4］以齊刺留針法治療肝癌疼痛80例，治療組選取天應(yīng)穴（即阿是穴)，采用齊刺法（《靈樞·官針》“齊刺者，直入一，傍入二，以治痹氣小深者或寒氣小深者也?！绷翎?2 h，每晚1次。對照組口服美菲康30 mg，每晚1次。結(jié)果治療組總有效率為96.12%，高于對照組68.13%。胡俠等［5］以隨機分層對照方法觀察腕踝針治療中晚期肝癌疼痛的臨床療效，治療組根據(jù)疼痛與原發(fā)灶部位在腕踝區(qū)定位取穴，針刺后以膠布固定9～12 h。對照組按照三階梯原則口服鎮(zhèn)痛藥。結(jié)果：治療組與對照組在鎮(zhèn)痛療效上無統(tǒng)計學差異，而治療組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較長，且無毒副作用。

近年來單純針刺治療癌痛的文獻數(shù)量明顯在減少，這可能與針灸鎮(zhèn)痛的自身特點有關(guān)，如創(chuàng)傷性、鎮(zhèn)痛時間短需反復(fù)操作、留針時間長等影響患者的依從性，限制其臨床應(yīng)用及研究，從而引導(dǎo)研究人員往微創(chuàng)、無創(chuàng)、延長鎮(zhèn)痛時間等研究方向轉(zhuǎn)移。

1.2 灸法 近10年來幾乎沒有單純灸法治療癌痛的文獻報道。秦飛虎等［6］運用按灸法治療原發(fā)性肝癌疼痛36例，取脅下最痛點灸30壯（45 min)，章門7壯（10 min)，丘墟3壯（5 min)，先在穴上順逆各按摩81次再施灸，3次／d，虛極者配合口服八珍湯或十全大補湯加減。結(jié)果疼痛完全控制12例，好轉(zhuǎn)（能自控入睡)13例，無效11例，總有效率為69.44%。遺憾的是該研究并未設(shè)置對照。

1.3 穴位注射 由于穴位刺激與藥物作用的疊加，穴位注射在臨床中獲得較好的療效，從而成為癌痛臨床研究熱點之一。馮玉榮等［7］將肺癌晚期患者按先后順序分為觀察組與對照組。觀察組給予氯胺酮0.5mg注射于阿是穴并配合放松訓練法，對照組采用哌替啶或嗎啡肌注。結(jié)果各組治療前后疼痛評分的差異均有統(tǒng)計學意義。在疼痛緩解率方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組。鈄志萍等［8］觀察杜冷丁足三里穴位注射對胃癌終末期疼痛患者的鎮(zhèn)痛作用，將120例患者隨機分為3組，A組足三里穴位注射度冷丁;B組單純針刺足三里;C組度冷丁臀部肌肉注射。3組總有效率分別為：A組93.0%，B組71.8%，C組60.5%。郭燃等［9］用鹽酸山莨菪堿、地塞米松、注射用能量合劑注射于雙側(cè)足三里穴，后用維生素B12注射于雙側(cè)血海穴，治療TACE術(shù)后腹痛患者42例;對照組單純肌注哌替啶。結(jié)果提示穴位注射組療效優(yōu)于對照組。目前穴位注射在癌痛治療上主要選取穴位有足三里、三陰交、阿是穴、耳穴等，而常用藥物有嗎啡、杜冷丁、氯胺酮、普魯卡因、布桂嗪、利多卡因等。為提高療效穴位注射聯(lián)合艾灸、耳針、電針、口服鎮(zhèn)痛藥的綜合療法層出不窮，甚至可以說成為了穴位注射治療癌痛研究的主要發(fā)展方向，這將在綜合治療方法中進行簡要介紹。

1.4 電針、經(jīng)皮穴位電刺激 電針與經(jīng)皮穴位電刺激今年都有向腫瘤圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的研究方向轉(zhuǎn)移的趨勢，故一起討論。于輝等［10］研究電針在乳腺癌手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，將90例乳腺癌患者隨機分為電針內(nèi)關(guān)加曲馬多組、電針非穴位加曲馬多組、昂丹司瓊加曲馬多組。結(jié)果顯示電針內(nèi)關(guān)穴能夠降低使用曲馬多引起的惡心嘔吐發(fā)生率，并增強曲馬多的超前鎮(zhèn)痛作用。安立新等［11～12］將電針應(yīng)用于腫瘤開顱術(shù)中，觀察電針及不同電針組穴對患者麻醉維持期和蘇醒期的影響。序貫研究提示對幕上腫瘤切除術(shù)的患者進行穴位電刺激復(fù)合七氟烷麻醉，可減少七氟烷用量，顯著縮短麻醉恢復(fù)時間，提高麻醉恢復(fù)質(zhì)量;并且近端取穴（風池透天柱、攢竹透魚腰)療效較遠端取穴顯著。甘建輝等［13］將60例直腸癌根治術(shù)患者隨機分為對照組和經(jīng)皮穴位電刺激組（TEAS組)。TEAS組從麻醉誘導(dǎo)前30min至術(shù)畢持續(xù)TEAS，術(shù)后連續(xù)3 d行間斷TEAS，取雙側(cè)合谷和內(nèi)關(guān)穴。分別于圍手術(shù)期5個時間點抽血測定IL－2、sIL－2R、IL－6及IL－10的濃度;并記錄患者術(shù)后72 h內(nèi)5個時間點的VAS評分及鎮(zhèn)痛藥用量。結(jié)果提示圍手術(shù)期經(jīng)皮穴位電刺激可減輕直腸癌根治術(shù)后患者免疫功能抑制，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量。

1.5 穴位埋線 穴位埋線法相當于“留針”可獲得長效的穴位刺激，埋線材料并可作為藥物載體而加強治療效果。但由于用于埋線的羊腸線為動物蛋白，有發(fā)生感染和排斥的可能性，加之傳統(tǒng)的割埋法，穿線法有一定的創(chuàng)傷性而限制了其臨床的推廣及應(yīng)用。然而隨著材料學及微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，穴位埋線已在多個研究領(lǐng)域升溫［14］。邱富華等［15］以隨機分層方法采用三階梯聯(lián)合穴位埋線治療癌痛，治療組以三階梯療法為基礎(chǔ)治療，每5 d埋線1次為1個療程，共2個療程，對照組單純使用三階梯療法。結(jié)果顯示治療組顯效率明顯高于對照組，且治療組第2個療程的顯效率明顯高于第1個療程。林潔濤［16］在上述研究的基礎(chǔ)上觀察穴位埋線聯(lián)合三階梯療法治療中重度癌痛的臨床療效。結(jié)果顯示穴位埋線可以提高三階梯療法的有效率，并且可以減輕藥物的不良反應(yīng)，提高患者的生存質(zhì)量和緩解患者的抑郁狀態(tài)。韓照予等［17］觀察中藥（麝香、藏紅花)藥線穴位埋植配合三階梯療法緩解癌痛的療效及其不良反應(yīng)。結(jié)果有效率為53.33%，顯效率為43.33%，總有效率為96.67%，無毒副反應(yīng)。

1.6 頭針 臨床上使用頭針治療癌痛的病例罕見，此為首見之報道并顯示出其臨床應(yīng)用價值。賀必梅等［18］觀察頭針超前鎮(zhèn)痛對腸癌患者術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的影響，納入擇期行腸癌根治術(shù)的患者60例，隨機分為觀察組及對照組，觀察組在術(shù)前20 min即行頭針刺激，持續(xù)至手術(shù)結(jié)束，術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛。對照組只在術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示頭針具有一定的超前鎮(zhèn)痛作用，可減輕患者術(shù)后不適癥狀，促進患者胃腸功能恢復(fù)。

1.7 綜合治療 為保證臨床試驗使受試者利益最大化，所采用的試驗方法需基于現(xiàn)有的最佳治療方法，或者是常規(guī)治療方法。近年來針灸治療癌痛的臨床研究往往是基于三階梯原則的綜合療法，另外為提高療效而綜合使用兩種以上的針灸療法，從文獻數(shù)目來看，近十年綜合療法的報道占多數(shù)，以下根據(jù)文獻質(zhì)量擇優(yōu)介紹。劉宏［19］應(yīng)用針灸聯(lián)合丹參注射液穴位注射緩解肝癌性疼痛，對照組應(yīng)用三階梯療法。結(jié)果2組自身前后對照差異有統(tǒng)計學意義，治療組療效優(yōu)于對照組并且患者肝功能得到改善。王盛春等［20］以針刺配合郄穴注射復(fù)方當歸注射液治療胃癌晚期疼痛，對照組口服硫酸嗎啡控釋片。結(jié)果提示治療組與對照組療效差異無統(tǒng)計學意義，而治療組鎮(zhèn)痛起效快、不良反應(yīng)小。李斌等［21］觀察穴位埋線配合以痛為腧針刺法治療癌性疼痛72例，以三階梯療法為對照，結(jié)果2組總有效率分別為84.72%和70.49%，差異具有統(tǒng)計學意義。王斌等［22］予野木瓜注射液耳穴注射聯(lián)合奧施康定口服治療中、重度癌痛，以單純口服奧施康定為對照，結(jié)果顯示該療法療效更佳，鎮(zhèn)痛起效時間更快，療效維持時間更長，并且減少了奧施康定的用量從而減輕了藥物的不良反應(yīng)，改善了患者生活質(zhì)量。李少芳［23］給予4.2 mg芬太尼透皮貼聯(lián)合布桂嗪注射液注注射治療中、重度癌痛，治療組注射于足三里穴，對照組行常規(guī)肌肉注射。結(jié)果2組療效上差異無統(tǒng)計學意義而治療組便秘的發(fā)生率較對照組低。

2 國外研究現(xiàn)狀

在鎮(zhèn)痛的治療上，國外有幾個系統(tǒng)評價指出針灸在非癌相關(guān)性的疼痛中有效，包括頭項痛、腰背痛、膝關(guān)節(jié)痛、骨性關(guān)節(jié)炎疼痛等［24～29］，這些疼痛亦可發(fā)生在腫瘤患者身上。盡管如此，國內(nèi)外現(xiàn)有的系統(tǒng)評價皆未能證實針灸治療癌痛有效，主要原因是缺乏高方法學臨床研究的支持［30～32］。

近幾年國外的針灸治療癌痛的系統(tǒng)評價只納入了3篇質(zhì)量評分較高的文獻。其中Alimi等［33］采用耳針治療癌痛的文獻質(zhì)量評分最高（5分)，該研究采用了隨機、盲法、安慰對照的方法，將90名受試者隨機分為3組，實驗組采取耳針治療，穴位通過表皮電位檢測來確定;另外2組分別是取非穴位為針刺點的假耳針組及王不留行籽按壓非穴位的安慰耳貼組。以VAS評分為觀察指標，連續(xù)觀察2個療程，每個療程為30 d。結(jié)果：治療組與2個安慰組相比較VAS評分的差異在第30 d有統(tǒng)計學意義（P＜0.02)。而在治療的第60 d的差異較第30 d更為顯著（P＜0.01)，疼痛強度下降36%。

R.Akhileswaran等［34］采用隨機雙盲對照方法，比較3種不同取穴的針灸方法對慢性癌痛的鎮(zhèn)痛療效。第1組“以痛為腧”取穴，第2組常規(guī)鎮(zhèn)痛取穴，第3組非鎮(zhèn)痛取穴。1周2次，治療10次后提示各組自身前后對照療效有統(tǒng)計學差異。然而由于樣本量較少（每組約30例)加上8例退出病例，尚不能確定“以痛為腧穴”的療效優(yōu)于其他兩個對照組。Watanabe.H［35］觀察電針聯(lián)合穴位注射緩解癌癥晚期疼痛，針刺點選取雙側(cè)疼痛部位所循經(jīng)脈的肘膝以下穴位。研究分為單純穴位注射組、電針聯(lián)合穴位注射組與綜合治療組（電針治療聯(lián)合穴位注射配合適當化療)，結(jié)果顯示綜合治療組療效明顯優(yōu)于其他2組。Bao T等［36］進行了1項隨機單盲安慰對照試驗，觀察合谷穴磁性按摩對癌癥患者在骨髓穿刺活檢術(shù)中的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。結(jié)果治療組與安慰組在中位疼痛評分無顯著的統(tǒng)計學差異，而治療組的重度疼痛患者比例（2.7%)明顯小于安慰組（20%)。He JP等［37］進行了1項隨機對照研究，觀察針灸對乳腺癌消融和腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸可有效減輕疼痛并改善患者臂部的活動。

3 總結(jié)與展望

針灸療法由于其鎮(zhèn)痛的有效性和安全性在國內(nèi)外的癌痛研究中占一席位，但是制定操作性強而行之有效的臨床指南還言之尚早。甚至現(xiàn)有的國內(nèi)外系統(tǒng)評價均因缺乏高質(zhì)量的臨床研究而不能證實針灸治療癌痛有效。

綜合上述文獻來看，今后針灸治療癌痛的臨床研究應(yīng)著眼于方法學上的提高。研究設(shè)計在遵循倫理學原則的前提下應(yīng)盡量設(shè)置合理的安慰對照，同時應(yīng)該配合盲法的應(yīng)用。如采用微創(chuàng)穴位埋線治療癌痛，可以用空針操作為安慰對照，既可排除不同穴位的干擾因素，也可排除線體本身的藥物作用，并且能很好的實現(xiàn)盲法的設(shè)置與保持。如果在療效觀察時允許受試者必要時使用阿片類鎮(zhèn)痛劑，將鎮(zhèn)痛劑使用量的自身前后對照與組間對照作為療效評價方法之一，便能同時兼顧倫理與安慰對照的需要。同樣，穴位注射也較容易實現(xiàn)安慰對照與盲法。因此，微創(chuàng)穴位埋線與穴位注射將可能成為針灸治療癌痛的研究熱點。

此外，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激因其無創(chuàng)性及療效顯著，在國外早已應(yīng)用于癌痛的治療上［38］。而經(jīng)皮穴位電刺激由于雙重效應(yīng)的疊加，療效應(yīng)該更為顯著。但目前國內(nèi)經(jīng)皮穴位電刺激治療癌痛的臨床報道寥寥，而且只應(yīng)用腫瘤圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛［13～39］。筆者認為經(jīng)皮穴位電刺激在癌痛的治療上應(yīng)該受到更多的重視。

最后，針灸治療癌痛的臨床研究需要改變目前“閉門造車”的現(xiàn)狀，建立相應(yīng)的臨床研究協(xié)作機構(gòu)，以組織學術(shù)研討加強國內(nèi)外學術(shù)交流，謀求共識建立統(tǒng)一的療效評價體系，實現(xiàn)資源優(yōu)化配置并組織多中心、大樣本的臨床研究，共同制定和修改相關(guān)的臨床指南，推動癌痛的針灸臨床與研究的發(fā)展。

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