姚朝光(綜述)，歐 琴(審校)

(廣西河池市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西河池547000)

酒精性肝硬化屬于酒精性肝病的一種，酒精性肝病一般還包括輕癥酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎以及酒精性肝纖維化等幾種類型，其中酒精性肝硬化是酒精性肝病程度比較嚴(yán)重的一類病癥類型。酒精性肝硬化主要是由于長(zhǎng)期過(guò)量飲酒導(dǎo)致的肝細(xì)胞中的脂肪變性壞死，肝細(xì)胞纖維化，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞的硬化。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣的改變和生活條件的改善，人們飲酒的方式、途徑和飲酒量也發(fā)生了巨大的變化，酗酒和酒精依賴的情況屢見不鮮，這就無(wú)形中增加了人們患酒精性肝病并最終導(dǎo)致酒精性肝硬化的可能。由于其與人們的生活息息相關(guān)，并且嚴(yán)重危害生命和身體健康，越來(lái)越引起關(guān)注［1-4］?，F(xiàn)檢索文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際，綜合分析酒精性肝硬化的治療現(xiàn)狀和研究進(jìn)展。

1 發(fā)病機(jī)制

酒精性肝硬化的主要誘因是由于過(guò)量飲酒，但是其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，存在多種既相互獨(dú)立，又息息相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1.1 肝細(xì)胞乙醇代謝障礙 肝細(xì)胞是乙醇代謝的主要場(chǎng)所，乙醇在肝細(xì)胞中代謝產(chǎn)生乙醛。乙醛在肝細(xì)胞內(nèi)能與多種蛋白質(zhì)結(jié)合形成加合物，改變了該蛋白質(zhì)原有的結(jié)構(gòu)和功能，直接損傷肝細(xì)胞。另外，其還有可能作為抗原物質(zhì)引發(fā)免疫反應(yīng)，促使機(jī)體釋放炎性因子，產(chǎn)生炎癥。乙醛一旦出現(xiàn)代謝障礙，在肝細(xì)胞內(nèi)積聚，就會(huì)促進(jìn)星形細(xì)胞的活化，進(jìn)而促進(jìn)纖維化的發(fā)生，最終導(dǎo)致出現(xiàn)肝硬化。

1.2 氧化應(yīng)激 正常人體的肝細(xì)胞內(nèi)存在著抗氧化物質(zhì)和促氧化物質(zhì)，它們聯(lián)合在一起維持肝細(xì)胞內(nèi)氧化反應(yīng)處于一種平衡的狀態(tài)，而酒精性肝硬化患者的肝細(xì)胞中，這種平衡被破壞，細(xì)胞內(nèi)促氧化物質(zhì)增加而抗氧化物質(zhì)減少，進(jìn)而加劇氧化應(yīng)激，促使患者肝細(xì)胞的纖維化和壞死。

1.3 內(nèi)毒素與免疫反應(yīng)由于長(zhǎng)期過(guò)量服用酒精，導(dǎo)致腸道內(nèi)環(huán)境的改變，腸黏膜通透性發(fā)生改變，腸道細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素被吸收進(jìn)入血液循環(huán)。機(jī)體的免疫系統(tǒng)將內(nèi)毒素識(shí)別為異物，進(jìn)而引發(fā)免疫反應(yīng)。此時(shí)可誘發(fā)肝細(xì)胞內(nèi)的炎性因子釋放，降低抗纖維化因子的作用，進(jìn)而會(huì)促進(jìn)肝細(xì)胞纖維化的發(fā)生和發(fā)展［5-6］。酒精性肝硬化患者的免疫反應(yīng)一般都存在一定的異常情況。

1.4 內(nèi)毒素與Kupffer細(xì)胞 腸道細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素，在胃腸道異常的情況下可經(jīng)門靜脈進(jìn)入血液循環(huán)。內(nèi)毒素對(duì)肝細(xì)胞的損害主要是經(jīng)過(guò)Kupffer細(xì)胞起作用，其能與Kupffer細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，進(jìn)而激活該細(xì)胞，促使其釋放一些炎性因子等具有生物活性的對(duì)肝臟有害的物質(zhì)，直接損傷肝臟［7］。

2 臨床表現(xiàn)

患者一般在酒精性肝硬化早期并沒(méi)有明顯的癥狀，而隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)倦怠乏力、體質(zhì)量減輕、腹痛、牙齦出血、手指顫動(dòng)等體征，甚至?xí)霈F(xiàn)黃疸、下肢水腫等現(xiàn)象［8］?；颊咴诟喂δ苁Т鷥斊?，一般會(huì)有面色黯淡無(wú)光，肝掌，蜘蛛痣等現(xiàn)象，男性可見乳房發(fā)育等女性特征;往往會(huì)伴有肝性腦病等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 治療方法

3.1 戒酒治療 酒精性肝硬化最直接的治療方法之一就是戒酒治療。酒精是引發(fā)酒精性肝病并最終導(dǎo)致酒精性肝硬化的根本原因和疾病的源頭。戒酒治療同時(shí)也是采取一切其他治療方法的前提和基本保證。采取戒酒治療后，能顯著緩解酒精性肝硬化患者的身體乏力、食欲不振等不適癥狀，且見效快，作用明顯。酒精性肝硬化患者采取戒酒治療后，能顯著提高存活率，而酒精性肝硬化患者如果在接受其他治療的同時(shí)繼續(xù)飲酒，則其存活率明顯低于采取戒酒治療的患者。戒酒能減緩酒精性肝硬化患者病情的惡化，顯著降低患者肝癌的發(fā)生率［9］。

戒酒治療除了能控制病情的發(fā)展，還能對(duì)酒精性肝硬化前幾個(gè)階段的酒精性肝病起到一定的治療作用，降低酒精性肝硬化的發(fā)生率。單純性的酒精性脂肪變性，在采取戒酒治療后患者可以完全康復(fù)。另外，戒酒治療在酒精性肝炎的治療中也起到舉足輕重的作用。有些學(xué)者也提到控制飲酒的量比完全戒酒效果更好，但是該方法未見有臨床報(bào)道，現(xiàn)階段戒酒治療主要還是采用完全戒酒的治療方法［10］。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療 酒精性肝硬化患者一般都伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，主要是由于食欲不振而導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)攝入不足，以及胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收存在問(wèn)題。患者主要缺乏蛋白質(zhì)、維生素和無(wú)機(jī)鹽等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏會(huì)加重肝臟損傷的病情。營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)影響患者自身免疫系統(tǒng)的正常工作，降低了患者機(jī)體自身對(duì)疾病的抵抗能力，尤其是影響了患者的抗感染能力，易導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生。

營(yíng)養(yǎng)支持治療一般可以采取腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持兩種方式增加患者的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。有研究結(jié)果顯示，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療后，患者的病死率明顯降低［11］。宜給予患者高蛋白低脂肪的飲食，并注意補(bǔ)充各種維生素以及無(wú)機(jī)鹽的攝入。蛋白質(zhì)優(yōu)先考慮提供乳品和植物蛋白，脂肪的攝入一定要對(duì)攝入量進(jìn)行控制，尤其是對(duì)肥胖的患者，必須結(jié)合個(gè)人實(shí)際調(diào)整營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入方案，在選擇攝入量的同時(shí)要考慮到患者每日的消耗，科學(xué)地制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案。采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者一般給予復(fù)合型氨基酸來(lái)補(bǔ)充蛋白質(zhì)的攝入，而伴有肝性腦病的患者則需要給予支鏈氨基酸。營(yíng)養(yǎng)支持治療在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)，能顯著提高患者自身的免疫力，有助于患者病情的好轉(zhuǎn)，為其他治療方法做好鋪墊。

3.3 藥物治療 對(duì)于酒精性肝硬化患者應(yīng)采取必要的藥物治療，主要是給予患者抗氧化抗纖維化的藥物，另外給予一些輔助乙醇代謝的藥物?？寡趸幬铿F(xiàn)在普遍采用的有維生素E和水飛薊素，這兩種藥物均可用于酒精性肝硬化的長(zhǎng)期治療?？寡趸幬镏饕糜诩m正機(jī)體因酒精性肝損傷所導(dǎo)致的體內(nèi)抗氧化物質(zhì)的減少。磷脂酰膽堿是一種比較有效的抗纖維化藥物，能促進(jìn)膠原酶的活性，抑制星形細(xì)胞活化為成纖維細(xì)胞，故具有抗纖維化作用。美他多辛膠囊可用于治療肝細(xì)胞乙醇代謝障礙，其是維生素B6的衍生物，是一種乙醛脫氫酶激活劑，能加速細(xì)胞內(nèi)乙醇和乙醛的代謝，從而改善機(jī)體內(nèi)乙醇代謝，起到對(duì)酒精性肝硬化的治療作用［12-15］。

3.4 手術(shù)治療 對(duì)于非常嚴(yán)重的酒精性肝硬化患者，應(yīng)考慮采取肝移植手術(shù)進(jìn)行治療。需要進(jìn)行肝移植手術(shù)的患者手術(shù)前需要作充分的評(píng)估，避免患者接受不必要的手術(shù)。酒精性肝硬化患者必須戒酒6個(gè)月以上才可以接受肝移植手術(shù)，并且手術(shù)前患者需要做全面的檢查，保證良好的身體狀態(tài)，存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者不能接受肝移植手術(shù)。

3.5 中醫(yī)藥治療 隨著時(shí)代的進(jìn)步和研究的深入，中藥越來(lái)越多的功能被挖掘出來(lái)。研究發(fā)現(xiàn)中藥對(duì)于酒精性肝硬化的治療有一定作用，例如小柴胡湯、銀杏提取物、丹參、紅花等，具有不同的作用效果，能有效地促進(jìn)膠原酶的活性，減少纖維的產(chǎn)生，而且中藥所具有的不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越受到人們的重視［16-17］。

4 結(jié)語(yǔ)

在我國(guó)，酒精性肝病已經(jīng)成為發(fā)病率僅次于病毒性肝炎的高發(fā)肝病，其危害性正在逐漸引起人們的重視?，F(xiàn)階段采取的治療方案，首先是要戒酒，這是開展所有治療的基礎(chǔ)。針對(duì)患者的具體情況，酒精性肝硬化患者一般都需要給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，由于病情的發(fā)展，患者一般都缺乏各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，這對(duì)于病情的治療和康復(fù)有嚴(yán)重的影響。酒精性肝硬化屬于酒精性肝病的末期階段，病情一般比較嚴(yán)重，所以必須采取必要的藥物治療。而對(duì)于病情特別嚴(yán)重的，則需要考慮實(shí)施手術(shù)治療，進(jìn)行肝移植。另外，近些年中醫(yī)藥的飛速發(fā)展和其所具有的鮮明的特點(diǎn)使人們?cè)絹?lái)越關(guān)注中醫(yī)藥在酒精性肝硬化治療方面的應(yīng)用［18］。

酒精性肝硬化的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，現(xiàn)在已知的并且得到廣泛認(rèn)可的機(jī)制有多種，主要與酒精體內(nèi)代謝障礙及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的毒性作用、氧化應(yīng)激、免疫反應(yīng)和炎性因子與內(nèi)毒素的關(guān)系等［19-20］。對(duì)于發(fā)病機(jī)制的研究，有助于對(duì)癥下藥，建立合理的治療方案，針對(duì)病情，提高治愈率。在進(jìn)行理論研究的同時(shí)，要加強(qiáng)臨床觀察與實(shí)踐，將理論運(yùn)用于實(shí)踐，用實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)理論。相信隨著研究的進(jìn)一步深入，醫(yī)學(xué)工作者會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的更具體的發(fā)病機(jī)制，找到更多的更有效的方法來(lái)治療酒精性肝硬化。

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