陳 濤

(云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院， 云南 昆明 650021)

李永康教授是云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨傷科教授，主任醫(yī)師，云南省著名中西醫(yī)結(jié)合骨傷科專家，云南省名中醫(yī)，國家級名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。導(dǎo)師出生于中醫(yī)世家，師從于全國著名骨科專家方先之、尚天裕教授，從事骨傷科醫(yī)、教、研工作45載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)貫中西，博采眾長，擅長以中西醫(yī)結(jié)合診治骨傷科疾病，并形成較為完整的臨證思維方法。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)多年，受益匪淺，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 中西合璧，衷中參西

導(dǎo)師認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的取長補(bǔ)短，相輔相成，互相滲透。辨證論治是中醫(yī)的特點，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體全局觀，強(qiáng)調(diào)具體情況具體分析，因人施治。西醫(yī)以辨病為主，重視局部的器質(zhì)和功能變化，運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和手段，在診斷和治療方面也有許多優(yōu)勢。因此，將中醫(yī)的辨證和西醫(yī)的辨病結(jié)合起來，就能更好的為患者服務(wù)。在臨床工作中不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)，逐步形成了自己一整套的經(jīng)驗理論思想體系。在云南省首先開展了骨傷科中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，倡導(dǎo)手法整復(fù)四肢骨折小夾板固定的原則和方法；在臨床實踐中大量運用中醫(yī)中藥治療骨傷科的疑難雜癥并取得了良好的療效，彌補(bǔ)了西醫(yī)骨科在治療慢性勞損性疾病的不足。中醫(yī)、西醫(yī)是辨證統(tǒng)一的而不是水火不相容的，關(guān)鍵是要弄清楚中西醫(yī)的產(chǎn)生和思維方式，中醫(yī)是我國勞動人民在數(shù)千年與疾病作斗爭的過程中產(chǎn)生的實踐性科學(xué)，屬于樸素唯物主義的思維方式；而西醫(yī)則是以現(xiàn)代科技發(fā)展為基礎(chǔ)所形成的實驗性科學(xué)，根據(jù)人體解剖和具體病種進(jìn)行治療的思維方式。治療骨傷科疾病關(guān)鍵是掌握好適應(yīng)癥，找到治療的結(jié)合點，選取兩種方法的精華，針對性治療，往往能收到事半功倍的效果。要學(xué)好中醫(yī)骨傷科必須從古籍中吸取養(yǎng)分，總結(jié)經(jīng)驗并付之實踐。要學(xué)好西醫(yī)骨科就必須從解剖入手真正讀懂X片，CT片和MRI片并明白其所代表的病情輕重,掌握各種先進(jìn)的檢查方法，但也不能完全依賴各種檢查方法，而忽略了人的主觀能動性，只有真正掌握了各種疾病的臨床診查方法，加之豐富的臨床經(jīng)驗，才能明確診斷，確定治療方案。因此導(dǎo)師反復(fù)強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)代的檢查技術(shù)越來越先進(jìn)，醫(yī)生看病診治也越來越依靠各種檢查方法，但作為一名醫(yī)師，首先應(yīng)該掌握的仍然是最最基本的臨床檢查方法，不能根據(jù)X片就確定治療方案，為了X片手術(shù)而手術(shù)。一定要根據(jù)患者的具體情況，仔細(xì)診察，才能確定具體的治療方法，這樣才能真正做到更好的為患者服務(wù)。許多患者就是在導(dǎo)師認(rèn)真細(xì)致的問診下，詳細(xì)熟練的體檢中，明確了病情，避免了誤診。因此，導(dǎo)師認(rèn)為“四診”作為診斷疾病的主要手段，是辨證的基礎(chǔ)，立法的前提，組方用藥的依據(jù)，取得療效的關(guān)鍵。骨科醫(yī)生還需要加一個“摸”，同時充分利用現(xiàn)代化的檢查手段，才能識病知因，提高診斷的準(zhǔn)確性，給予正確的治療方案。中醫(yī)學(xué)是幾千年來古今醫(yī)家長期臨床實踐經(jīng)驗的總結(jié)，擁有極為豐富的實踐經(jīng)驗，并且有一整套完整的、獨立的科學(xué)體系。歷代醫(yī)家皆對其理、法、方、藥有過不斷的研究及探索，但因歷史條件的限制及其中醫(yī)基礎(chǔ)理論是以“陰陽學(xué)說”、“藏象學(xué)說”為核心，因此長期以來對中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識采取分析、歸納和推理的方法，口傳心授，雖說對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了一定的促進(jìn)作用，但總體看，研究進(jìn)展緩慢，低水平重復(fù)勞動較多，不能得到廣泛的推廣應(yīng)用。導(dǎo)師在肯定中醫(yī)基礎(chǔ)理論的同時，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥要發(fā)展，要適應(yīng)現(xiàn)代社會發(fā)展的需要，就不能墨守成規(guī)，必須走中醫(yī)藥與現(xiàn)代自然科學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的道路，即廣泛應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)的新方法、新技術(shù)，多學(xué)科、多側(cè)面的綜合研究中醫(yī)藥，發(fā)展中醫(yī)藥，走中醫(yī)現(xiàn)代化的道路，走中西醫(yī)結(jié)合的道路。

2 理法方藥，貴在變通

導(dǎo)師臨證譴方用藥提倡“方從法立,以法統(tǒng)方”。選方用藥必須以治法為依據(jù)，才能配伍組方，方劑從屬于治法，治法是應(yīng)用方劑和創(chuàng)造新方劑的根據(jù)；同時方劑又是治法的具體體現(xiàn)，用藥治病，離不開方劑，若有法而無方，治法就無從體現(xiàn)，也就不能完成辨證論治的全過程。方劑必須以治法為綱，以此為前提來運用方劑。治法產(chǎn)生之后，又反過來指導(dǎo)臨床的處方用藥，才能擬定出大量有效的經(jīng)驗方，正是這些有效經(jīng)驗方的存在，治法才有了豐富的內(nèi)涵。因此不論治療任何疾病，都不能以方套病，而應(yīng)以法統(tǒng)方。方劑與治法的關(guān)系極為密切，既不能有法無方，又不能有方無法,法立之后，才能選方，二者是辯證統(tǒng)一的,缺一不可。導(dǎo)師臨證選方用藥充分考慮將原則性和靈活性在具體運用中結(jié)合起來，切實做到了“師其法而不泥其方，師其方而不泥其藥”。方劑的組成雖有嚴(yán)格的規(guī)矩準(zhǔn)繩，又要視不同情況靈活變化。在臨證選方時應(yīng)根據(jù)病情的變化，視患者體質(zhì)、年齡、四時氣候，地域差異等靈活運用。只有將原則性和靈活性在具體運用中結(jié)合起來，才能更好地達(dá)到治療目的。導(dǎo)師遺方用藥臨床療效甚佳，主要精華為“貴在變通”。其“變”主要表現(xiàn)有三：①藥味加減的變化：指在君藥不變的情況下，因病情需要，可以改變其臣、佐、使藥的配伍，其一為隨癥加減即君藥及主癥不變，隨次要癥狀或兼夾癥，增減其次要藥味以適應(yīng)病情的需要；其二為藥物配伍的變化，方劑在主要配伍藥物變化時，直接影響該方劑的主要作用，雖然君藥不變，但臣、佐藥變了，同樣會改變原方的性質(zhì)和作用。②藥量的變化：有些方劑，藥物完全相同，但由于變化了藥物的用量，因而改變了該方功用和主治證侯。③劑型更換的變化：是指同一方劑，由于劑型不同，在運用上也有區(qū)別。從這些變化方式可以看到，導(dǎo)師對方劑的運用，既有原則性，又有靈活性。這些變化方式可以單獨應(yīng)用，也可以合并使用，很難截然分開。但通過這些變化，能充分體現(xiàn)出方劑在臨床中的具體運用特點，只有掌握這些特點，才能制裁隨心，以應(yīng)萬變的病情，達(dá)到預(yù)期的治療目的。

3 手法復(fù)位，穩(wěn)妥精準(zhǔn)

導(dǎo)師在長期的臨床實踐中，積累了豐富的診療骨折、脫位及各類創(chuàng)傷的經(jīng)驗，自成體系，同時運用現(xiàn)代的解剖生理學(xué)和病理學(xué)知識對其進(jìn)行了規(guī)范整理。在保持療效的基礎(chǔ)上，簡化精煉了手法，形成了自己獨具特色的正骨手法。手法復(fù)位穩(wěn)妥、準(zhǔn)確、輕巧而不增加損傷。對《醫(yī)宗金鑒.正骨心法要旨》中“傷有輕重，而手法各有所宜。其痊可之遲速，及遺留殘疾與否，皆關(guān)乎手法之所施得宜，或失其宜，或未盡其法也。蓋一身之骨體，既非一致，而十二經(jīng)筋之羅列序?qū)?，又各不同。故必素知其體相，識其部位，一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出。法之所施，使患者不知其苦方稱為手法也……蓋正骨者，須心明手巧，既知其病情，復(fù)善用夫手法，然后治自多效……較之以器具從事于拘制者，相去甚遠(yuǎn)矣。是則手法者，誠正骨之首務(wù)哉”的理論及其在骨折脫位整復(fù)治療中的重要意義有相同的認(rèn)識。認(rèn)為絕大多數(shù)骨折可用手法復(fù)位，且療效好，費用低，患者所受痛苦少。

導(dǎo)師指出，“筋喜柔不喜剛”，在手法運用上尤其強(qiáng)調(diào)輕柔綿軟、外柔內(nèi)剛，穩(wěn)妥輕巧。手法正骨突出一個“巧”字，主張巧妙利用患者心理，順應(yīng)解剖，因勢利導(dǎo)，一氣呵成，正確應(yīng)用杠桿原理，在短時間內(nèi)，甚至患者不知痛苦的情況下就能準(zhǔn)確復(fù)位成功。導(dǎo)師這一學(xué)術(shù)思想，在其豐富的臨床實踐經(jīng)驗中得到了充分的體現(xiàn)。

4 動靜結(jié)合，內(nèi)外兼治

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個統(tǒng)一的整體，其正常生命活動依賴于氣血、臟腑、筋骨、經(jīng)絡(luò)等正常運行維持，若機(jī)體遭受損傷，則正?；顒颖貢艿接绊?，產(chǎn)生功能紊亂，出現(xiàn)一系列的病理改變和臨床癥狀。《正體類要·序》指出“機(jī)體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不合”。因此在骨傷科治療原則中，導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)以辨證論治為基礎(chǔ)，遵循中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的四大原則：固定與活動統(tǒng)一(動靜結(jié)合)，骨與軟組織并重(筋骨并重)，局部與整體兼顧(內(nèi)外兼治)，醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合(醫(yī)患合作)的治療原則。導(dǎo)師認(rèn)為“動”與“靜”是骨折治療中的主要矛盾，動靜結(jié)合中的“動”是絕對的，也是治療的最終目的，“靜”是相對的。動與靜是對立的，也是統(tǒng)一的。要辯證地對待，沒有相對的靜止?fàn)顟B(tài)，組織骨骼就無法修復(fù)；沒有適當(dāng)?shù)倪\動，組織關(guān)節(jié)就無法恢復(fù)原有的功能活動，只有將動與靜有機(jī)地結(jié)合起來，才能收到良好的療效。筋骨并重則是在治療骨折的同時，注重軟組織、血管、神經(jīng)的損傷與修復(fù)。

導(dǎo)師認(rèn)為機(jī)體局部的損傷，必然會影響機(jī)體全身的代謝。因此，肢體的骨折不能僅僅解決局部的問題，應(yīng)該同時注重全身的調(diào)節(jié)。從機(jī)體的整體觀念出發(fā)，才能取得好的療效。傷科內(nèi)外治法，從全身論治及分期辨證施治，均有獨到之處，較西醫(yī)單純局部治療優(yōu)越。臨床上將內(nèi)傷證分為傷氣、傷血和氣血兩傷，或根據(jù)傷勢深淺分為傷表皮、傷經(jīng)絡(luò)、傷筋骨、傷臟腑等。由于氣血循行于經(jīng)絡(luò)，且相輔相成，故傷氣比傷血，傷血比傷氣，不過兩者所傷輕重不同而已。因此，在治療過程中，要氣血兼顧各有偏重。由于經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)枝節(jié)，故除局部施以治療，還要根據(jù)受傷部位、時間、經(jīng)絡(luò)、臟腑加以辨證施以內(nèi)治，方能收到預(yù)期的療效。

導(dǎo)師認(rèn)為骨折早期，跌打損傷，必使血脈受損，惡血留滯，壅塞于經(jīng)道，瘀血不去新血不生。《素問·繆刺論》曰：“人有所墮墜，惡血留內(nèi)，腹中脹滿，不得前后，先飲利藥?！惫适軅笥叙鲅７e者采用攻下逐瘀法。損傷后有氣滯血瘀者，采用行氣活血法。對損傷引起的錯經(jīng)妄行、創(chuàng)傷感染、火毒內(nèi)攻、熱邪蘊結(jié)或壅聚成毒等證采用清熱涼血法。

導(dǎo)師在對骨傷科疾病的治療中，始終堅持動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治的原則，能辨證地處理好骨折治療中的復(fù)位、固定、功能鍛煉、內(nèi)外用藥的關(guān)系，最大限度的做到骨折復(fù)位不增加局部軟組織損傷，固定骨折不影響功能鍛煉，因而可以促進(jìn)全身氣血循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，骨折愈合和功能恢復(fù)齊頭并進(jìn)，可使患者早日恢復(fù)工作、生活能力。