張 楠

天津市大港醫(yī)院兒科 300270

病毒性心肌炎（V MC）是指人體感染嗜心性病毒，引起心肌非特異間質(zhì)性炎癥。作為兒科常見的心臟疾患之一，近年來發(fā)病率有逐年上升趨勢。本文對近年來的治療方法進(jìn)行綜述。

1 充分休息，防止過勞

本病一經(jīng)確診，應(yīng)立即臥床休息。急性心肌炎患者應(yīng)限制體力活動(dòng)，在急性病毒感染時(shí)運(yùn)動(dòng)會(huì)增加病毒的復(fù)制，縮短生存期。臥床休息應(yīng)直到癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常，一般3個(gè)月左右。心臟已擴(kuò)大或曾經(jīng)出現(xiàn)過心功能不全者，休息期應(yīng)延長至半年，直至心臟不再縮小，心功能不全癥狀消失后，恢復(fù)期仍應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)3～6個(gè)月。

2 藥物治療

2.1 改善心肌細(xì)胞營養(yǎng)與代謝藥物 該類藥物包括維生素C，大劑量維生素C能有效清除氧自由基［1］，不影響心肌細(xì)胞代謝，也無明顯不良反應(yīng)；自由基清除劑維生素E能增強(qiáng)心肌代謝應(yīng)激的適應(yīng)能力，提高心肌氧利用率。曲美他嗪（萬爽力）經(jīng)選擇抑制3－酮酰輔酶A硫解酶（3－KA T）而減少脂肪酸氧化，提高葡萄糖氧化率，減少了氫離子與乳酸的堆積；而且能有效清除自由基，改善心功能［2］。維生素B12、輔酶 Q10、1，6－二磷酸果糖（FDP）改善心肌代謝，有正性肌力作用，而且對心率和動(dòng)脈壓影響極小，降低心肌耗氧，改善心肌泵血，從而有效改善心功能。輔酶 A、肌苷、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷（A TP）或三磷酸胞苷（CTP）等藥物視病情可適當(dāng)搭配或聯(lián)合應(yīng)用2～3種。此外有極化液療法：有維持心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性及調(diào)節(jié)離子泵功能，尤其適用于頻發(fā)室早者。近年提出在極化液基礎(chǔ)上再加入25%硫酸鎂對快速性心律失常療效更佳。

2.2 抗病毒藥物（目前各種抗病毒藥物的療效）

抗病毒治療可防止病毒直接損傷，還可通過阻止病毒與細(xì)胞受體間的相互作用及其隨后的信號(hào)放大系統(tǒng)如酪氨酸激酶p56lck、磷酸酶CD45和下游細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1／2及細(xì)胞因子家族抑制病毒擴(kuò)散?？共《舅幬锶绺蓴_素、普拉康納利（pleconaril）、無環(huán)鳥苷等針對致病微生物，可阻止心肌細(xì)胞的級聯(lián)破壞。黃芪有抗氧化、抗病毒效應(yīng)，能刺激免疫球蛋白和巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生、激活T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞，并可能通過其利尿作用使心功能改善。由于未能針對感染性和非感染性心肌炎分別進(jìn)行研究，對這些藥物的療效還有待觀察［3］。但抗病毒藥往往只有在感染病毒的早期才能有療效［4］。三氮唑苷可抑制某些病毒生長，對腺病毒、皰疹病毒、水痘病毒、麻疹病毒、流感病毒可能有效。干擾素除有增強(qiáng)免疫作用外，還可抑制病毒復(fù)制，劑量及療程后述。若屬流感病毒所致心肌炎者，可試用嗎啉胍、金剛胺。皰疹病毒性心肌炎可試用阿糖胞苷，中草藥如板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖等也具有抗病毒作用。

2.3 抗生素 抗生素?zé)o殺滅病毒作用，但多主張使用廣譜抗生素，以防止繼發(fā)性細(xì)菌感染，尤其是流感、柯薩奇及腮腺炎病毒的感染。

2.4 免疫治療

2.4.1 免疫抑制劑。病毒性心肌炎是否使用免疫抑制劑一直存在爭議。病毒性心肌炎急性期以病毒感染性損傷為主，使用免疫抑制劑可能加重病情，在慢性期病毒持續(xù)感染、細(xì)胞免疫及自身免疫反應(yīng)強(qiáng)烈，使用免疫抑制劑可能保護(hù)心肌。Ahoot等［5］對急重癥心肌炎伴心功能不全的嬰兒和兒童使用強(qiáng)化免疫抑制劑治療〔注射用鼠抗人T淋巴細(xì)胞CD3抗原單克隆抗體（OK T3），靜脈注射免疫球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)孢菌素和環(huán)磷酰胺〕，可抑制免疫反應(yīng)，明顯改善心功能。FTY720是一個(gè)新型的合成免疫抑制劑，在相對大劑量（10mg·kg－1·d－1）情況下，并不誘導(dǎo)病毒復(fù)制，同時(shí)也沒有機(jī)會(huì)菌感染的報(bào)告。FTY720能減少心肌損害，改善心功能，延長急性心肌炎小鼠的存活期［6］。一般在病毒性心肌炎伴發(fā)Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、難治心力衰竭、心腦綜合征或強(qiáng)烈自身免疫反應(yīng)時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療，但不主張常規(guī)使用免疫抑制治療。免疫抑制劑可能對全身性疾病相關(guān)的心肌炎或自身免疫性心肌炎患者有利，而對V M患者可能會(huì)增加病毒復(fù)制、加重心肌損傷［7］。靜脈用免疫球蛋白（IVIG）2g·kg－1，IVIG對兒童急性心肌炎的生存率有所改善，認(rèn)為IVIG對兒童V M更有助益。

2.4.2 調(diào)節(jié)免疫功能常用藥物。靜脈免疫球蛋白提供針對病毒的多種抗體，有效清除病毒；調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，抗氧化應(yīng)激，減輕炎癥反應(yīng)，改善心功能，可作為病毒性心肌炎的常規(guī)用藥。其他免疫調(diào)節(jié)劑包括白介素－2（IL－2）及抗IL－2單克隆抗體、腫瘤壞死因子、特異性免疫球蛋白以及抗淋巴血清和針對輔助性、溶細(xì)胞性或抑制性T細(xì)胞的單克隆抗體等。在實(shí)驗(yàn)性心肌炎模型中應(yīng)用均可不同程度地減輕心肌的炎癥反應(yīng)或減少淋巴細(xì)胞的浸潤，顯示有一定的應(yīng)用前景，但其臨床應(yīng)用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［8］。常用藥物有：人白細(xì)胞干擾素（能增強(qiáng)白細(xì)胞介素－2的釋放，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，激活巨噬細(xì)胞）、基因重組干擾素、聚肌胞、聚腺尿苷酸、胸腺肽、免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、黃芪等。

2.5 腎上腺皮質(zhì)激素 目前多數(shù)學(xué)者主張病毒性心肌炎急性期，尤其是最初2周內(nèi)，病情并非危急者不用激素。但短期內(nèi)心臟急劇增大、高熱不退、急性心力衰竭、休克或高度房室傳導(dǎo)阻滯者，可試用地塞米松10～30mg／d，分次靜注，連用3～7d，待病情改善后改口服，并迅速減量直至停藥，一般療程不宜超過2周。激素對重癥病毒性心肌炎有效，其原因可能是抑制抗原抗體作用，減少過敏反應(yīng)，有利于心肌炎癥和水腫的消退，消除過度強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)和減輕毒素作用。對于慢性遷延不愈的病毒性心肌炎，自身免疫反應(yīng)可能是發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，可考慮用潑尼松5～10mg，3～4次／d，待病情改善后減量維持，維持量用6個(gè)月～1年，以免過早撤藥而復(fù)發(fā)。必要時(shí)可聯(lián)用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤。近年有人用環(huán)孢霉素治療病毒性心肌炎，但療效未肯定。

2.6 抗心律失常治療 V MC可出現(xiàn)各種心律失常，通過原發(fā)病治療，心肌病變的改善，輕度心律失常可糾正，明顯心律失常可適當(dāng)應(yīng)用抗心律失常藥物。緩慢心律失常如嚴(yán)重竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品；室上性心動(dòng)過速可用異搏定；室性、室上性心律失?？捎冒返馔?；室性心律失?？捎美嗫ㄒ?；各型早搏可用心律平等等。

2.7 其他治療 小劑量 L－精氨酸（L－NAME）、低分子肝素用于V MC小鼠能減輕心肌炎癥，降低死亡率，但缺乏臨床研究證據(jù)，而且其機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。

2.8 中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為本病為機(jī)體正氣不足，復(fù)感邪毒，侵犯心脈，氣血陰陽受損所致。而且認(rèn)為氣血兩虛與免疫功能下降有關(guān)。中藥黃芪具有補(bǔ)氣升陽、益胃固表扶正、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、抗凋亡及抗細(xì)胞內(nèi)鈣超載等作用，對V MC有較為肯定的療效［9］。人參主要功能為大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，生津安神及抗凋亡作用?？鄥⒛苡行Ц纳艭VB3病毒核酸持續(xù)陽性的V MC患者的心臟射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、心排血量及心臟指數(shù)。其他一些經(jīng)典方加減治療如常用的經(jīng)典方有炙甘草湯、生脈散、小柴胡湯、葛根黃芩黃連湯、復(fù)脈湯等在V MC中均有一定療效。

3 討論

病毒性心肌炎的發(fā)病以輕、中型多見，重型較少，故病毒性心肌炎重在早期治療。由于心臟損害的特殊性，其恢復(fù)期要遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于損害期，一般為半年左右，甚至1～2年，且極易復(fù)發(fā)和加重，因此必須堅(jiān)持長期治療。絕大多數(shù)心肌炎的預(yù)后良好，僅有極少數(shù)的患者發(fā)展為慢性心肌炎或擴(kuò)張型心肌病。V MC發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，免疫治療由于缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚存在較多爭議。中醫(yī)作為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，在辨證分型分期、療效評估及用藥劑量上存在較多分歧。盡管如此，中西醫(yī)結(jié)合仍為V MC的治療方向。

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