北京大學(xué)人民醫(yī)院乳腺中心 王殊

內(nèi)分泌治療耐藥其實(shí)是一個很古老的話題，從最經(jīng)典的EBCTCT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用他莫西酚(tamoxifen, TAM) 5年，乳腺癌的復(fù)發(fā)率為15%，隨訪15年中，有33.2%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)[2,3]。Meta分析結(jié)果顯示，芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitors, AI)在療效上優(yōu)于TAM，但是仍然有10%的患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，8年的復(fù)發(fā)率達(dá)到15%；一線解救治療，AI的反應(yīng)率為21%～33%，臨床獲益率為49%～59%；二線解救治療，AI的反應(yīng)率為10%～24%，臨床獲益率為24%～37%；而在新輔助治療中，AI的反應(yīng)率為34%～55%。從前述的臨床試驗(yàn)的結(jié)果，以及我們的臨床經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)并不是每一個激素受體陽性的絕經(jīng)后女性都能從AI的治療中受益。對部分患者一開始就無效，而另一部分剛開始有效，之后又變成無效，也就是所謂的原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥。

1 原發(fā)性耐藥的機(jī)制

1.1 雌激素受體(estrogen receptor, ER)表達(dá)和功能缺失 ER的表達(dá)水平與內(nèi)分泌治療的反應(yīng)性早有研究，隨著ER表達(dá)水平的升高，有效率明顯升高。ALLred評分通過和TAM治療后患者的遠(yuǎn)期生存，更證明了這一點(diǎn)[3]。Allred同時評價ER陽性細(xì)胞的比例和染色強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)Allred 3分以上的患者均能從中受益。分值越高，對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)越好。IMPACT試驗(yàn)分析了ER表達(dá)水平與阿那曲唑的反應(yīng)性，得出了同樣的結(jié)論[4]。

ER的功能變化也與內(nèi)分泌治療的反應(yīng)性密切相關(guān)。ER的變體ER-36通過Her-2 MAPK等旁路激活導(dǎo)致TAM耐藥。Barone等發(fā)現(xiàn)ER-908核苷酸突變, 導(dǎo)致ER 303 殘基上的Lys303Arg, 可通過PI3K/Akt通路引起對阿那曲唑的耐藥而使用PI3K /Ak t抑制劑可能逆轉(zhuǎn)A I 耐藥。

另外有研究顯示，孕激素受體(progesterone receptor, PR)表達(dá)的缺失與內(nèi)分泌治療耐藥相關(guān)[5]。PR基因是一個雌激素反應(yīng)性的基因，所以有理由相信PR陰性的腫瘤細(xì)胞不具備完整的ER的功能。

1.2 芳香化酶的多態(tài)性芳香化酶是絕經(jīng)后女性體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的重要因素，有學(xué)者認(rèn)為芳香化酶結(jié)構(gòu)和功能的變化可能和AI耐藥相關(guān)[6]。芳香化酶共有88種基因多態(tài)性，其中85種為SNP，4種位于編碼區(qū)，分別為Trp39Arg、Thr201Met、Arg264Cys和Met364Thr。Met364Thr型原發(fā)對依西美坦耐藥。

2 獲得性耐藥的機(jī)制

獲得性耐藥最主要的機(jī)制是ER與GFR之間的旁路激活，另外由于AI作用機(jī)制的特殊性，降低體內(nèi)雌激素水平，長期的雌激素剝奪導(dǎo)致ER超敏，并引起旁路激活[7,8]。兩者之間關(guān)系密切。

體內(nèi)的信號傳導(dǎo)通路網(wǎng)絡(luò)是非常復(fù)雜的。經(jīng)典的雌激素與ER結(jié)合后，通過與ER反應(yīng)元件結(jié)合，誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄，翻譯和細(xì)胞增殖。RTK信號傳導(dǎo)通路通過逐級磷酸化可以導(dǎo)致不依賴于雌激素的ER通路激活，這就是我們所說的crosstalk。簡單的說，ER陽性的腫瘤細(xì)胞同時受到雌激素信號傳導(dǎo)通路和生長因子-酪氨酸激酶信號傳導(dǎo)通路的共同控制。

長期應(yīng)用AI后，體內(nèi)雌激素水平降低，腫瘤細(xì)胞逐漸產(chǎn)生適應(yīng)性，要么對雌激素超敏，要么通過旁路激活，最終導(dǎo)致治療耐藥。體外實(shí)驗(yàn)顯示，LTED對雌激素超敏不是由于上調(diào)ER的表達(dá)，而是通過激活MAPK、PI3K及EGFR等通路造成的。

一直以來，我們沒有太好的體外模型來研究AI抑制劑的耐藥[9]。由于芳香化酶存在于人體的腎上腺，脂肪，肌肉組織，腫瘤組織并不表達(dá)芳香化酶，所以沒有現(xiàn)成的腫瘤細(xì)胞系可以較為真實(shí)的模擬體內(nèi)情況，因此沒有太好的體外模型來研究AI抑制劑的耐藥。CITY OF HOPE的腫瘤細(xì)胞生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室將芳香化酶過表達(dá)與MCF細(xì)胞中，應(yīng)用雄激素刺激模擬絕經(jīng)后女性的乳腺癌細(xì)胞，長期應(yīng)用阿那曲唑、來曲唑或依西美坦處理細(xì)胞，最后生成AI耐藥細(xì)胞系，這是迄今為止最為完整的一整套AI耐藥細(xì)胞系，為研究不同AI耐藥機(jī)制提供了便利條件。共包括6個細(xì)胞系，MCF-7aro、LTEDaro、T+ANA R、T+LET R、T+EXE R和T+TAM R。通過全基因組關(guān)聯(lián)分析不同耐藥細(xì)胞與敏感細(xì)胞的基因差異[10]。聚類分析結(jié)果顯示AI耐藥與TAM耐藥與LTED以及敏感細(xì)胞的基因表型截然不同。

不同AI耐藥細(xì)胞之間的基因表型也不同。ANA耐藥和LET耐藥擁有64%的基因重疊,ANA/LET耐藥和EXE耐藥有48%的基因重疊。這和我們所指的AI的作用機(jī)制也是吻合的。ANA和LET是非甾體類的，EXE是甾體類的。AI耐壓與TAM耐藥擁有35%的基因重疊，進(jìn)一步說明兩者耐藥機(jī)制不盡相同。AI耐藥與LTED(長期雌激素剝奪)擁有25%的基因重疊。LTED是公認(rèn)的晚期耐藥的模型，說明早期耐藥與晚期耐藥的機(jī)制也是不相同的。

進(jìn)一步分析AI耐藥細(xì)胞與敏感細(xì)胞的差異基因，可以發(fā)現(xiàn)從敏感細(xì)胞到TAM R 到AI R再到LTED,不同通路呈現(xiàn)遞增或遞減趨勢(圖1)。

3 克服AI耐藥的思路

3.1 阻斷雌激素受體通路氟維司群(FULVESTRANT)具有和雌二醇相似的甾體結(jié)構(gòu)，因呈現(xiàn)拮抗特性的7-α位置添加的長側(cè)鏈而有所不同，側(cè)鏈決定了其抗雌激素的活性。因此，氟維司群能完全阻斷ER，且沒有類雌激素樣作用；這類化合物在文獻(xiàn)中被稱為“純”ER拮抗劑。氟維司群的甾體結(jié)構(gòu)與其他3種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑他莫昔芬、雷洛昔芬和托瑞米芬都不相同。

體外實(shí)驗(yàn)顯示，氟維司群可以明顯降低ER和PR的表達(dá)水平。對他莫昔芬產(chǎn)生抗藥性(即持續(xù)應(yīng)用他莫昔芬細(xì)胞仍生長)的MCF-7細(xì)胞移植入去勢的雌、雄裸鼠體內(nèi)，之后應(yīng)用他莫昔芬會刺激腫瘤生長，而給予氟維司群后，則抑制了他莫昔芬對該腫瘤的生長刺激作用。

FULVESTRANT：0020/0021臨床試驗(yàn)顯示[12]，激素敏感性絕經(jīng)后晚期乳腺癌婦女，既往因晚期疾病接受激素治療后復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展，經(jīng)過氟維司群治療后，腫瘤緩解情況與阿那曲唑組相當(dāng)，客觀緩解率略高于阿那曲唑組(19.2% vs 16.5%)。中位隨訪22.1個月后，對治療有效的患者氟維司群組的緩解持續(xù)時間高于阿那曲唑組。中位緩解持續(xù)時間分別為16.7和13.7個月。氟維司群治療后緩解的患者中，52%的患者緩解持續(xù)時間 ≥12 月(瑞寧得組43%)。

FULVESTRANT已經(jīng)開始在晚期乳腺癌的臨床應(yīng)用，文獻(xiàn)顯示，即使三線治療，也能達(dá)到40%的獲益率[13]。這可能與其獨(dú)特的作用機(jī)制相關(guān)，完全阻斷ER通路，也阻斷了相應(yīng)的旁路激活。三線治療以后，F(xiàn)ULVESTRANT臨床獲益率降低，已有臨床前研究顯示，F(xiàn)UL聯(lián)合TRK抑制劑有很好的協(xié)同作用，對于其應(yīng)用于臨床，我們試目以待。

3.2 不同機(jī)制的AI之間的換藥細(xì)胞實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，非甾體類AI耐藥細(xì)胞換用甾體類AI仍然可以獲得很好的療效，反之亦然。在一項(xiàng)小型研究中, 來曲唑/阿那曲唑治療失敗后換用依西美坦, 臨床獲益率為43.5%, 中位TTP為5.1 個月, 而依西美坦治療失敗后換用來曲唑/阿那曲唑的臨床獲益率為55.6% , 中位TTP為9.3個月。

3.3 阻斷旁路激活多個體外實(shí)驗(yàn)顯示多藥聯(lián)合治療達(dá)到多靶點(diǎn)抑制阻斷腫瘤異?；罨驮錾?。臨床實(shí)驗(yàn)亦有證實(shí)。TAnDEM試驗(yàn)將患者隨機(jī)分為兩組, 一組僅接受阿那曲唑(1 mg/d)治療, 另一組接受曲妥珠單抗周療和阿那曲唑聯(lián)合治療[14]。結(jié)果顯示, 聯(lián)合治療組的無進(jìn)展生存期、臨床獲益率和疾病進(jìn)展時間均顯著優(yōu)于阿那曲唑單藥組(P值分別為0. 001 6、0.026和0. 000 7) ，總反應(yīng)率和總生存期雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但較后者出現(xiàn)優(yōu)勢趨勢( P值分別為0.018 和0.325)。EGF 30008研究結(jié)果證實(shí)拉帕替尼可顯著增強(qiáng)內(nèi)分泌治療對ER/PR陽性、Her-2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的療效[15]，拉帕替尼聯(lián)合來曲唑組與來曲唑單藥組的無進(jìn)展生存期(progression-free surial,PFS)分別為8.2個月和3.0個月(P=0.019)。在剛剛結(jié)束的SAN Antonio會議上，BOLERO-2試驗(yàn)結(jié)果顯示依西美坦聯(lián)用MTOR抑制劑，DFS和OS明顯優(yōu)于單用依西美坦。

腫瘤細(xì)胞的激活通路非常復(fù)雜。前述的實(shí)驗(yàn)基本都是把靶點(diǎn)放在通路的上游位置，如果換一個思路想，如果靶點(diǎn)選在下游位置，是否會有更廣泛的通路抑制作用。CJUN，HSP90，還有一些學(xué)者提出，間斷應(yīng)用AI，可以重建內(nèi)分泌治療耐藥的敏感性。EXE/LET臨床前研究都取得了很好的效果，我們期待真正臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。

4 總結(jié)

內(nèi)分泌耐藥的機(jī)制，就是腫瘤細(xì)胞不斷適應(yīng)環(huán)境變化，尋求平衡和生存的過程。我們嘗試用各種方法來打破這種平衡，達(dá)到一個有利于患者的更新的平衡。希望我們能夠更加清楚地認(rèn)識內(nèi)分泌耐藥的機(jī)制，盡可能延長內(nèi)分泌治療的有效期，讓更多的患者從中受益。

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