劉 斌，李立軍，劉勇峰，張生軍，張 磊，常 琦

（延安大學附屬醫(yī)院普外科一病區(qū)；陜西延安716000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥總結(jié)及預防方法探討

劉 斌，李立軍，劉勇峰，張生軍，張 磊，常 琦

（延安大學附屬醫(yī)院普外科一病區(qū)；陜西延安716000）

目的對腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生進行總結(jié)，探討臨床處理預防方法。方法對2008-10～2011-08施行的638例LC資料進行回顧性分析。結(jié)果成功完成LC 638例，中轉(zhuǎn)開腹9例，手術(shù)時間25～150 min，平均55 min。術(shù)后住院5～11 d，術(shù)后膽瘺3例，腹腔出血1例，術(shù)中膽管損傷1例，無胃腸道損傷及腹腔感染等并發(fā)癥，無死亡病例。結(jié)論解剖清晰，定位準確，手術(shù)仔細謹慎可有效減少LC的并發(fā)癥。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；臨床預防處理方法

LC以其術(shù)野暴露好、創(chuàng)傷小、對腹腔干擾小、術(shù)后恢復快、對高危病人能耐受等優(yōu)點，成為治療膽囊良性疾病的“金標準”［1］。隨著LC手術(shù)技術(shù)的完善與成熟，此技術(shù)在各大醫(yī)療機構(gòu)中廣泛開展。本文將我科2008-10～2011-08施行的638例LC病歷資料回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組資料中男284例，女354例，年齡9歲～91歲。病程2 d～20余年。慢性結(jié)石性膽囊炎257例；急性結(jié)石性膽囊炎172例；慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作137例；膽囊息肉樣病變72例。術(shù)前依靠病史、查體、B超、MRCP等檢查多能明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

麻醉采用全麻。常規(guī)建立氣腹置入腹腔鏡，氣腹壓力維持在10～12 mmHg，患者情況較差者，8～10 mmHg也可滿足手術(shù)要求。探查腹腔，在腹腔鏡直視下于劍突下約2橫指處穿刺10 mmTrocar于肝圓韌帶右側(cè)插入作為主操作孔，第三孔于右鎖骨中線與肋緣交點下方約2橫指處插入5 mmTrocar，具體定位結(jié)合B超回報膽囊大小，以膽囊底部于體表投影位置為原則。先解剖膽囊三角后三角漿膜，再解剖前三角漿膜，用分離鉗鈍性分離出膽囊管、膽總管、肝總管致三管解剖關(guān)系清晰后距膽總管0.5 cm處置鈦夾夾閉膽囊管，壺腹端膽囊管用普通金屬夾夾閉，靠近金屬夾端剪斷膽囊管。再用分離鉗鈍性分離出膽囊動脈，予以夾閉后用電凝鉤離斷，并用電凝鉤剝離膽囊，經(jīng)劍突下孔取出，常規(guī)網(wǎng)膜孔放置細橡皮引流管1根。

2 結(jié)果

本組638例LC中，3例因膽囊急性炎癥期，三角區(qū)解剖不清、顯露困難而中轉(zhuǎn)開腹；4例上腹部手術(shù)史致膽囊周邊粘連嚴重而中轉(zhuǎn)開腹；1例膽囊床滲血電凝棒止血失誤損傷肝實質(zhì)導致大量出血被迫中轉(zhuǎn)開腹止血；1例膽囊管變異，三角解剖欠清晰誤將肝總管夾閉而中轉(zhuǎn)開腹。發(fā)生膽瘺3例；腹腔出血1例；術(shù)中膽管損傷1例；無胃腸道損傷及腹腔感染等并發(fā)癥，無死亡病例。本組手術(shù)時間25～150 min。腹腔引流管于術(shù)后2～3 d拔除。術(shù)后第1天下床活動進流食，患者24～48 h內(nèi)排氣，術(shù)后住院5～11 d。

3 討論

3.1 膽管損傷、膽瘺的預防及處理

膽管損傷是LC嚴重并發(fā)癥之一，文獻報道發(fā)生率為0.32%［2］。劉允怡［3］分類法將膽道損傷分為三型：Ⅰ型：膽囊床的小膽管損傷或膽囊管殘端瘺；Ⅱ型：膽總管或肝總管部分損傷；Ⅲ型：膽總管或肝總管切斷；Ⅳ型：左右肝管或肝區(qū)膽管損傷；Ⅴ型：膽管損傷合并肝血管損傷。導致其發(fā)生原因不外乎術(shù)者對膽囊三角解剖不清或膽總管變異術(shù)中誤傷膽管。在處理膽囊三角時先將后三角漿膜用分離鉗鈍性分離，再鈍性分離前三角，進而鈍性分離出膽囊管。三管關(guān)系清晰后可上鈦夾夾閉膽囊管。若膽囊管較粗應階梯狀鉗夾緊，不留間隙。夾閉膽囊管前必須確認此管道是從漏斗狀的壺腹部移行而來匯入膽總管。若仍無把握，則逆行切除膽囊最安全，必要時可切開膽囊探及膽囊管走形。本組1例三管變異誤將膽總管夾閉，逆行剝離膽囊后發(fā)現(xiàn)操作失誤，被迫開腹，雖未造成嚴重后果但住院時間延長給患者帶來痛苦，教訓慘痛。本組1例在分離粘連時不慎將壺腹部膽囊管部分撕裂，險些釀成大錯，在分離粘連時力量要適中，切忌動作粗暴。在解剖膽囊管時不必將其過于骨骼化，更不可盲目用分離鉗電凝功率使膽囊管骨骼化。電凝功率溫度較高，膽囊管被灼傷后鈦夾常夾閉不勞，易致膽瘺。本組發(fā)生膽瘺3例，均二次手術(shù)處理，術(shù)中證實2例因膽囊管夾閉不確切引起；1例膽瘺系膽囊床漏膽。

3.2 膽囊床出血的預防及處理

LC中常見膽囊床滲血，本組1例膽囊剖離后膽囊床滲血，用電凝棒電凝止血欠佳，多次止血后電凝棒損傷出血處深面肝實質(zhì)，導致出血迅猛被迫開腹。在膽囊床滲血處理中，筆者總結(jié)用分離鉗鉗夾滲血點進行電凝止血效果滿意。正確的膽囊剖離方法不僅能減少膽囊床出血，甚至避免出血。筆者認為關(guān)鍵步驟在于尋找正確的層次然后進行剖離，既不損傷肝實質(zhì)又可避免膽囊破裂。用電凝鉤找到正確的層次后用鉤背進行鈍性分離，膽囊的剖離常能順利完成。如何能順利快速找到剖離層次，筆者總結(jié)：適時的膽囊減壓。在急性期膽囊LC中為了操作順利常常膽囊減壓，拋磚引玉，在慢性期膽囊LC中剖離層次不清時，也行膽囊減壓。減壓后膽囊壁的幾層結(jié)構(gòu)之間就會因張力降低而變得疏松，容易剖離。此法用于單孔LC中，不但能增大操作空間，而且易于找到剖離層次。

3.3 膽囊動脈出血的預防及處理

有學者提出先將膽囊動脈夾閉后再夾閉膽囊管，這樣可避免當牽拉離斷后的膽囊導致膽囊動脈破裂引起出血［4］。但筆者習慣先處理膽囊管再處理膽囊動脈，這樣可使膽囊動脈暴露的更好，處理起來順手。本組1例術(shù)后發(fā)生腹腔出血，二次手術(shù)后確定為膽囊動脈夾閉不確切所致。為預防膽囊動脈出血筆者總結(jié)需注意以下幾點：①“兩平行原則”：鈍性分離膽囊動脈牽拉膽囊管時力量要適中，使膽囊管受力方向與膽囊縱軸、膽囊動脈平行；用鈦夾夾閉膽囊動脈前支時使鈦夾與膽囊縱軸平行。②膽囊管若已處理而膽囊動脈未夾閉，這時操作要非常謹慎。可用分離鉗鈍性分離出膽囊動脈后予與夾閉，不可用電凝鉤試圖分離出膽囊動脈。③對膽囊動脈的分離不必過分骨骼化，分離時易致其斷裂出血。④處理完膽囊動脈后應考慮到有膽囊動脈后支存在的可能。⑤對懷疑有血管走形的組織均可予夾閉離斷。⑥夾閉膽囊動脈時勿連帶周圍大量組織。炎癥消退，部分連帶組織壞死脫落常致夾閉不確切。⑦如果膽囊動脈與膽囊管較近，可一并夾閉處理。如若一旦誤傷膽囊動脈引起出血，筆者總結(jié)首先要冷靜，切勿慌亂，盲目的鉗夾都有可能誤傷膽管導致嚴重并發(fā)癥。這時可轉(zhuǎn)移噴血方向以暴露視野，快速找到出血點用分離鉗簡單分離后給予鈦夾夾閉，出血多能止住。值得說明的是：勿試圖用電凝止血，用電凝止血常不徹底，反復電凝易致出血口變大也易灼傷周圍組織，即使鈦夾夾閉，常常夾閉不確定。退一步說，企圖用電凝止住膽囊動脈的出血是犯了原則上的錯誤。最后值得強調(diào)的是：出血迅猛，止血困難，要果斷中轉(zhuǎn)開腹，勿以單純追求LC的成功率而忽視手術(shù)安全性。

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗的積累、器械的改進完善和操作技術(shù)的提高，許多傳統(tǒng)的手術(shù)禁忌癥已成為LC的手術(shù)適應癥。微創(chuàng)外科是外科發(fā)展的趨勢，隨著3 d時代的到來，筆者展望有朝一日實現(xiàn)單人無孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，更精確的定位及操作使LC手術(shù)并發(fā)癥將為“0”。

［1］黎介壽.腹腔鏡手術(shù)對生理功能的影響［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2（1）：1-31.

［2］鄒聲泉.實用腔境外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：312，320，326.

［3］劉允怡.醫(yī)源性膽道損傷的分類［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11（3）：149-150.

［4］史衛(wèi)海，戎亞雄，姜丹乾，等.三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（4）：368-369.

Summary of laparoscopic cholecystectom y com plications and prevention method

Bin LIN，LILi－jun，LIN Yong-feng，ZHANG Sheng-jun，ZHANG Lei，CHANGQi

（Department of General surgery，Yanan University Affiliated Hospital，yan'an shaanxi716000 china）

ObjectiveTo summariz laparoscopic cholecystectomy complications and to explore the clinical treatment methods of prevention.M ethods On 2008 October～2011 Augustexecuted in 638 patientswith LCwere retrospectively analyzed.Results Successful completion of the LC was 638 cases，9 caseswere transferred to laparotomy，and operation timewas25min～150min，55min average.Postoperative stay ing hospitalwas5～11 days，postoperative biliary fistula was 3 cases，abdominal hemorrhage was 1 cases，intraoperative bile duct injury was 1 cases，no injury of gastrointestinal tract and abdominal cavity infection and other complications，no death case.ConclusionAnatomy of clear，accurate positioning，careful operation can effectively reduce the complications of LC.

Laparoscopic cholecystectomy；Complication；Clinical prevention and treatmentmethod

R657.4

A

1672－2639（2012）01－0033－03

2012-03-09；責任編輯 趙菊梅］