沈 力，羅江華

(1．重慶市第三人民醫(yī)院 信息中心，重慶 400014;2．重慶郵電大學(xué)信息及網(wǎng)絡(luò)管理中心，重慶 400065)

遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)

沈 力1，羅江華2

(1．重慶市第三人民醫(yī)院 信息中心，重慶 400014;2．重慶郵電大學(xué)信息及網(wǎng)絡(luò)管理中心，重慶 400065)

分析遠(yuǎn)程醫(yī)療的現(xiàn)狀，根據(jù)當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療中存在的問題，結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療會診業(yè)務(wù)流程，提出了遠(yuǎn)程診療服務(wù)的規(guī)劃和解決方案，設(shè)計(jì)了遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)。遠(yuǎn)程醫(yī)療會診降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療水平。

遠(yuǎn)程醫(yī)療;業(yè)務(wù)流程;規(guī)劃;方案

按照“新醫(yī)改”政策的要求，要實(shí)現(xiàn)“首診下沉，分級醫(yī)療”，因此要以多種方式引導(dǎo)首診下沉，居民首先應(yīng)到社區(qū)就診。但由于多種原因，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平不高，配套設(shè)備不足，高水平醫(yī)務(wù)人員留不住，常常出現(xiàn)居民到了社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)之后發(fā)現(xiàn)，這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“小病看不好，大病看不了”，居民不愿意在基層就診。因此，要實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改“首診下沉，分級醫(yī)療”的目標(biāo)，降低社會整體醫(yī)療成本，就必須迅速提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平。實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)證明，上級醫(yī)院派遣高水平的醫(yī)生到基層幫帶能在一定程度上提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，但持續(xù)的時(shí)間、受惠的居民、整體的效果都有限。相應(yīng)的，以現(xiàn)代信息技術(shù)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)運(yùn)而生，為解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治水平低，居民看病貴、看病難的問題打開了一個(gè)新的思路［1］。

在這樣的情況下，衛(wèi)生部于2010年12月發(fā)布了《2010年遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目管理方案》，提出要“建設(shè)以國家級綜合醫(yī)院和中西部省級綜合醫(yī)院為核心，連接基層醫(yī)院的遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程預(yù)約、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程教育和遠(yuǎn)程信息共享等遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動”，最終“緩解群眾看病就醫(yī)問題”［2］。

一、遠(yuǎn)程醫(yī)療的現(xiàn)狀分析

按照衛(wèi)生部2010年12月發(fā)布的《2010年基于電子健康檔案、電子病歷、門診統(tǒng)籌管理的基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)試點(diǎn)項(xiàng)目技術(shù)方案》中遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義，“遠(yuǎn)程醫(yī)療是運(yùn)用現(xiàn)代成熟的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和先進(jìn)的音視頻設(shè)備，通過數(shù)據(jù)、語音、視頻和圖像資料等的遠(yuǎn)距離傳送和聯(lián)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)專家與病人、城市與農(nóng)村、?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生，以及健康教育咨詢的異地‘面對面’，這種新型的醫(yī)療方式最大限度地克服了時(shí)間差異和空間距離對異地求醫(yī)就診造成的障礙”。

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是近幾年發(fā)展起來的新型醫(yī)療服務(wù)模式，從2002年起我國一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就開始推行使用，最早是通過衛(wèi)星線路傳輸音頻視頻模擬信號的方式進(jìn)行，遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中最主要的應(yīng)用之一。遠(yuǎn)程會診主要用于給異地醫(yī)生提供參考意見，幫助遠(yuǎn)地醫(yī)生得出正確的診斷，著重解決疑難雜癥，但還沒有推行到常見病、多發(fā)病的日常門診中來，遠(yuǎn)程急救協(xié)同業(yè)務(wù)也僅見于個(gè)案［3］。

現(xiàn)有的遠(yuǎn)程會診主要傳輸現(xiàn)場實(shí)時(shí)的音頻視頻信息，使遠(yuǎn)程的專家與本地的病人能實(shí)現(xiàn)“面對面”的交流，本地醫(yī)務(wù)人員輔助遠(yuǎn)程專家進(jìn)行診治，診療信息的傳遞和交互幾乎全部通過音頻視頻信號進(jìn)行，幾乎沒有文本、醫(yī)學(xué)影像信息等的傳輸，更沒有實(shí)現(xiàn)電子病歷的共享和互操作，因而遠(yuǎn)程專家掌握的病人病情信息有限，獲得相應(yīng)的診療信息效率較低。另一方面，目前的遠(yuǎn)程會診通常都是下級醫(yī)院的醫(yī)生根據(jù)自己的判斷來決定是否發(fā)起會診請求，或根據(jù)病人或家屬的意愿決定是否發(fā)起會診請求，缺乏相應(yīng)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，隨意性較大，遠(yuǎn)程會診結(jié)束后，異地專家對病人的病情也沒有后續(xù)的跟蹤，治療效果不確定性較大。

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育是目前開展得較為成熟的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，通常由遠(yuǎn)程會診中心組織多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家講課，由于有較多的電教經(jīng)驗(yàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育取得了較好的效果。

但是，遠(yuǎn)程會診僅僅針對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理起來較為棘手的疑難雜癥，或者是下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過一段時(shí)間治療后效果不佳的病人，受眾面小，通常還錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，甚至病人在較長時(shí)間的低水平診治過程中已經(jīng)發(fā)生了一些醫(yī)源性疾病，不僅浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源，還給病人帶來了額外的痛苦。如果能進(jìn)一步豐富遠(yuǎn)程會診的應(yīng)用模式，擴(kuò)展到遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程急診，并且在現(xiàn)有遠(yuǎn)程會診模式的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)電子病歷和個(gè)人健康檔案的共享與互操作，遠(yuǎn)程專家能夠全面掌握病人病情，且可以方便地跟蹤會診病人的病情變化，不僅能提高遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還擴(kuò)大了受眾面，將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)從疑難病癥擴(kuò)展到常見病、多發(fā)病來，迅速提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的診治水平，對于實(shí)現(xiàn)“新醫(yī)改”政策中“首診下沉，分級醫(yī)療”有著積極的意義［4］。

因此，新型的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)以區(qū)域衛(wèi)生信息交換平臺為核心，在現(xiàn)有的遠(yuǎn)程音視頻信息交互的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)電子病歷和個(gè)人健康檔案共享與互操作，并將以前單一的遠(yuǎn)程會診擴(kuò)展到遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程急診，惠及更廣大的居民。在遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育方面，條件成熟后主講醫(yī)生不僅可以講解展示相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，還可以挑選合適的病歷資料與學(xué)員共享，進(jìn)一步豐富遠(yuǎn)程教學(xué)的內(nèi)容和手段，達(dá)到更好的效果。2010年12月10日，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目管理方案的通知》(衛(wèi)辦綜函〔2010〕1046號)展開了“高端遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)建設(shè)”試點(diǎn)項(xiàng)目，將遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動作為解決群眾看病就醫(yī)問題的有效手段之一，要求“部署先進(jìn)的病歷資料采集、視音頻實(shí)時(shí)傳輸、會診資料管理等軟硬件設(shè)備，開展高質(zhì)量的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)工作。完成遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、雙向轉(zhuǎn)診及遠(yuǎn)程預(yù)約、互動式遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程學(xué)科合作、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)影像、心電實(shí)時(shí)傳輸和交互式操作、虛擬化病理切片等高端遠(yuǎn)程會診業(yè)務(wù)”。從這一文件要求中也可以看出，我國遠(yuǎn)程會診必須建立在區(qū)域電子病歷共享與互操作的基礎(chǔ)上，才能實(shí)現(xiàn)如此豐富的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動［5］。

二、遠(yuǎn)程會診試點(diǎn)業(yè)務(wù)規(guī)劃

(一)電子病歷共享與互操作

互操作性(Interoperability)是指在不同的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)之間，在已存在的、地位互相平等的應(yīng)用之間，實(shí)現(xiàn)信息的互通、交換，語義理解與共享的能力。電子病歷的互操作不僅包括語法層面上的互操作，也應(yīng)該包括語義層面上的互操作。語法互操作僅是保證了系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)格式和傳輸協(xié)議的一致性，而并非實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)對信息內(nèi)容理解的一致性問題。

電子病歷共享與互操作是新型遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的基本特征，區(qū)域衛(wèi)生信息交換平臺作為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的核心平臺，提供個(gè)人健康檔案和電子病歷查詢，并以消息機(jī)制支持即時(shí)信息交換，提供共享的會診醫(yī)生站，實(shí)現(xiàn)電子病歷共享及互操作。在此基礎(chǔ)上，還可進(jìn)一步擴(kuò)展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷、遠(yuǎn)程檢驗(yàn)結(jié)果共享、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)等高端遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

(二)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程急診業(yè)務(wù)流程

病人在基層醫(yī)院掛遠(yuǎn)程專家號后進(jìn)入遠(yuǎn)程專家待診病人隊(duì)列，下級醫(yī)院醫(yī)生接診，查體，并將查體結(jié)果寫入共享的門診醫(yī)生站，上傳到信息交換平臺;上級醫(yī)院專家通過共享的門診醫(yī)生站和遠(yuǎn)程音頻視頻系統(tǒng)直接與病人交流，并指導(dǎo)下級醫(yī)院醫(yī)生補(bǔ)充查看病人的體征;遠(yuǎn)程專家結(jié)合病人病史和查體結(jié)果等，進(jìn)行初步診斷或開具可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成或協(xié)同完成的檢查檢驗(yàn)申請;下級醫(yī)院全科醫(yī)生指導(dǎo)病人完成檢查檢驗(yàn)，并與上級醫(yī)院專家共享檢查檢驗(yàn)結(jié)果;專家對病人進(jìn)行門診診斷，制定診治方案并下達(dá)醫(yī)囑;基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)囑;病人接受治療，完成門診。整個(gè)遠(yuǎn)程診療過程中的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息全部通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺進(jìn)行交換，以遠(yuǎn)程門診為例，其業(yè)務(wù)流程和數(shù)據(jù)流如圖1所示。

在這個(gè)過程中，基層醫(yī)院將病人唯一主索引(Master Patient Identify，MPT)連同掛號信息上傳到區(qū)域衛(wèi)生信息交換平臺電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)數(shù)據(jù)中心，構(gòu)成EMR新的內(nèi)容;交換平臺消息服務(wù)則將病人掛號信息發(fā)送到遠(yuǎn)程專家工作站，或發(fā)送到待診病人隊(duì)列。遠(yuǎn)程專家就診時(shí)，根據(jù)該病人的MPT從EMR數(shù)據(jù)中心提取病人病歷和健康檔案，從而可以了解該病人既往病情。遠(yuǎn)程專家通過音視頻系統(tǒng)詢問病史，查看病人情況，基層醫(yī)生配合異地專家完成查體，并將病史和查體結(jié)果寫入醫(yī)生工作站，上傳到交換平臺EMR數(shù)據(jù)中心，交換平臺消息服務(wù)則將這些新信息直接發(fā)送到專家工作站，遠(yuǎn)程專家確認(rèn)后系統(tǒng)自動追加到病人EMR中。遠(yuǎn)程專家開具的檢查檢驗(yàn)申請項(xiàng)目、處方、診斷，以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果等都通過交換平臺EMR數(shù)據(jù)中心和消息服務(wù)傳遞，從而實(shí)現(xiàn)電子病歷共享和互操作。遠(yuǎn)程門診活動過程中產(chǎn)生的業(yè)務(wù)信息自動匯集到數(shù)據(jù)中心，成為EMR新的內(nèi)容，供后來者查閱。

圖1 遠(yuǎn)程門診業(yè)務(wù)流和數(shù)據(jù)流示意

(三)系統(tǒng)整體架構(gòu)

如圖2所示，在上下級醫(yī)院之間建立了數(shù)字通信鏈路的基礎(chǔ)上，基層醫(yī)院遠(yuǎn)程門診診室配置高清攝像頭和拾音器，獲取病人音視頻信息，配置全科醫(yī)生站與上級醫(yī)院遠(yuǎn)程會診中心共享電子病歷，安裝顯示終端和音箱播放遠(yuǎn)程專家音視頻信息;上級醫(yī)院遠(yuǎn)程會診中心配置攝像頭和拾音器采集專家音視頻信息，配置專家工作站與基層醫(yī)院共享電子病歷，安裝高清顯示終端和音箱播放病人音視頻信息。專家和病人通過廣域的數(shù)字鏈路實(shí)現(xiàn)“面對面”的診療活動，從而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診療服務(wù)［6］。

圖2 系統(tǒng)整體架構(gòu)

依托于重慶市區(qū)域衛(wèi)生信息交換平臺，在重慶市衛(wèi)生局建立遠(yuǎn)程門診管理中心，向上連接吉林白求恩醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院作為遠(yuǎn)程會診服務(wù)的提供者，建立專家資源庫，醫(yī)院也建立自己的專家?guī)?，在縣醫(yī)院建立遠(yuǎn)程門診診室。上級醫(yī)院專家在遠(yuǎn)程門診中心坐診，通過遠(yuǎn)程門診管理中心調(diào)度病人，對病人進(jìn)行診斷和制定診治方案;基層醫(yī)院分派醫(yī)生在遠(yuǎn)程門診診室進(jìn)行接診，并對病人查體及執(zhí)行遠(yuǎn)程專家的其他醫(yī)囑。這樣就實(shí)現(xiàn)了以共享的門診醫(yī)生站為基礎(chǔ)，上級醫(yī)院專家坐診和基層醫(yī)院進(jìn)行物理檢查相結(jié)合的遠(yuǎn)程診療業(yè)務(wù)模式。

在這樣的架構(gòu)中，建立遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)的醫(yī)院既是遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程會診的服務(wù)提供者，為偏遠(yuǎn)縣級醫(yī)院提供遠(yuǎn)程診療服務(wù)，又是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的受益者，享受著更高一級醫(yī)院的專家的遠(yuǎn)程診療服務(wù)。以白求恩醫(yī)科大學(xué)為核心的高端遠(yuǎn)程會診網(wǎng)絡(luò)連接了全國12家省級醫(yī)院，這12家省級醫(yī)院也構(gòu)成了專家?guī)?，可以共同為基層縣醫(yī)院提供遠(yuǎn)程診療服務(wù)。

三、遠(yuǎn)程診療服務(wù)技術(shù)解決方案

(一)方案思路

在現(xiàn)有門診醫(yī)生站的基礎(chǔ)上，集成音頻視頻通信管理功能，在進(jìn)行遠(yuǎn)程會診時(shí)，會診中心首先將醫(yī)生的視頻和語音發(fā)送到MCU(視頻會議多點(diǎn)控制單元)服務(wù)器，再通過MCU服務(wù)器轉(zhuǎn)發(fā)到各下級醫(yī)院。下級醫(yī)院通過訪問管理中心的網(wǎng)站脫離地域限制，隨時(shí)查看會診安排或下載會診結(jié)果及瀏覽會診視頻。管理中心和下級醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)為星形結(jié)構(gòu)，易于拓展和管理。

遠(yuǎn)程視頻會議系統(tǒng)的硬件包括視頻軟件服務(wù)器、MCU、視頻會議終端、存儲服務(wù)器、交互式電子屏幕等，視頻會議軟件服務(wù)器用于運(yùn)行視頻會議管理軟件，管理視頻會議的資源，并為用戶提供服務(wù)，是整個(gè)遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)的核心;MCU支持多路會議實(shí)時(shí)進(jìn)行，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù);視頻會議終端包括視頻設(shè)備、語音設(shè)備及一些輔助設(shè)備。上級醫(yī)院和下級醫(yī)院配備相應(yīng)設(shè)備后，經(jīng)中心協(xié)調(diào)可進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。系統(tǒng)有整合視頻監(jiān)控功能，可對網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控圖像及視頻圖像通過VGA接口輸出到大屏幕液晶電視或投影儀上進(jìn)行圖像顯示，并可對大屏幕顯示設(shè)備上顯示的圖像進(jìn)行隨意切換。系統(tǒng)可在進(jìn)行遠(yuǎn)程會診的同時(shí)，對整個(gè)會診過程進(jìn)行音視頻的存儲記錄，方便事后查詢。

(二)業(yè)務(wù)模式設(shè)計(jì)

如圖3，病人在基層醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診，就診結(jié)果形成電子病歷(檢驗(yàn)檢查結(jié)果)并上傳至數(shù)據(jù)交換平臺，上級三甲醫(yī)院專家通過數(shù)據(jù)交換平臺查詢該病人的電子病歷信息;上級三甲醫(yī)院多個(gè)專家在遠(yuǎn)程門診中心坐診，在多個(gè)服務(wù)范圍內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院設(shè)立遠(yuǎn)程門診診室［7］。

圖3 基于區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺的遠(yuǎn)程門診服務(wù)

(三)分級醫(yī)療與雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)管理

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》明確指出“鼓勵地方制定分級診療標(biāo)準(zhǔn)，開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度”。分級醫(yī)療模式明確了社區(qū)健康服務(wù)中心與醫(yī)院的職能分工，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病、慢性病的診治和康復(fù)，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)危急重癥和疑難雜癥的診治和手術(shù)。分級醫(yī)療與雙向轉(zhuǎn)診是實(shí)現(xiàn)“診療下沉”的重要舉措，是一種新型的診療模式。該模式可以有效地緩解群眾看病就醫(yī)難的問題，群眾可以就近選擇醫(yī)院就醫(yī)，享受和大醫(yī)院一樣的專家診療，降低了醫(yī)療成本，也提高了醫(yī)療技術(shù)水平。

四、結(jié)束語

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平不高，配套設(shè)備不足，針對這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“小病看不好，大病看不了”的情況，采用以信息化為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程診療，建設(shè)以國家級綜合醫(yī)院和中西部省級綜合醫(yī)院為核心，連接基層醫(yī)院的遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程預(yù)約、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程教育和遠(yuǎn)程信息共享等遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動，可有效緩解群眾看病就醫(yī)難的問題，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平。

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(責(zé)任編輯 張佑法)

TP303

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1007－7111(2012)04－0072－04

2012－02－26

沈力(1963—)，男，主任，專家組成員，研究方向:醫(yī)院信息化。