董鳳林

進展性腦梗死是指經(jīng)正規(guī)治療神經(jīng)功能缺損癥狀仍進行性加重的腦梗死，約占腦梗死的26% ～43%［1］，致殘率、病死率高，是卒中治療的一大難題，嚴重影響患者健康和醫(yī)患關(guān)系。為探求合理有效的治療策略，我們于2009年1月至2011年8月用依達拉奉聯(lián)合低分子肝素治療進展性腦梗死40例，取得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年8月我院急性進展性腦梗死住院患者80例，按入院順序隨機分為治療組和對照組，每組各40例。治療組男23例，女17例，年齡40～72歲，平均62歲;對照組男21例，女19例，年齡38～73歲，平均61歲。2組在年齡、性別、梗死部位、梗死面積、既往疾病及伴發(fā)疾病、治療前神經(jīng)功能缺損程度評分等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 病例選擇 入選的80例均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準［2］，且具備下列條件:頭顱CT或MRI確診為腦梗死，發(fā)病后6 h～72 h內(nèi)，神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸加重或呈階梯式加重，無出血疾病史及出血傾向，無嚴重肝腎功能不全，實驗室檢查血小板計數(shù)、凝血功能均正常。

1.3 治療方法 兩組均給予阿司匹林腸溶片、調(diào)脂藥物，穩(wěn)定血壓、血糖，靜脈滴注銀杏葉提取物、胞二磷膽堿等，必要時給予脫水降顱壓、抗感染。治療組同時給予低分子肝素鈉5 000 IU皮下注射，1次/12 h，連用7 d;依達拉奉30 mg加入生理鹽水100 ml，靜脈滴注，2次/d，共14 d。2組均以14 d為一療程。

1.4 療效標準［3］神經(jīng)功能缺損按中國卒中量表(CSS)評分。①基本痊愈:CSS評分減少91% ～100%，病殘程度0級。②顯著進步:CSS評分減少46% ～90%，病殘程度1～3級。③進步:CSS評分減少18%～45%。④無效或惡化:CSS評分減少18%以內(nèi)或增加，或死亡。臨床顯效率為基本痊愈例數(shù)與顯著進步例數(shù)總和與觀察例數(shù)之比，總有效率為基本痊愈、顯著進步與進步例數(shù)總和與觀察例數(shù)之比。兩組分別于入院時和治療14 d后行神經(jīng)功能缺損評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損評分 兩組治療后CSS評分均較治療前下降(P＜0.05)，但治療組下降更顯著，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后CSS評分比較(±s，分)

表1 兩組治療前后CSS評分比較(±s，分)

注:與治療前比較，*P＜0.05;治療組與對照組比較，P＜0.05。

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2.2 臨床療效 見表2。

表2 兩組臨床療效比較(n，%)

2.3 不良反應(yīng) 治療過程中兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。觀察組出現(xiàn)低分子肝素鈉注射部位皮下瘀血斑5例，未行特殊處理，治療完成后漸消失。兩組均未見嚴重出血征象及肝腎功能損害。

3 討論

進展性腦梗死多發(fā)生在病后6 h～7 d的時間段內(nèi)，進展的原因包括腦血管因素和全身因素。腦血管因素包括顱內(nèi)外血管病變，動脈硬化或動脈炎，血管腔狹窄，合并動脈痙攣或血液中凝血因子改變，如血栓素A2(TXA2)、NO、內(nèi)皮素等改變使血液自凝［4］。下列機制可引起腦梗死癥狀加重:①腦動脈粥樣硬化斑塊或炎性栓子阻塞血管，并發(fā)腦水腫、再灌注損傷。②斑塊或炎性栓子不穩(wěn)定，破裂、脫落，栓塞遠端血管。③炎性血管內(nèi)膜、破裂或未破裂的斑塊表面粗糙，血小板和凝血因子被激活，導(dǎo)致血栓延長、擴大。④狹窄血管的遠端灌注壓下降，導(dǎo)致分水嶺區(qū)、邊緣帶形成低灌注性梗死。⑤高脂血癥、高纖維蛋白原血癥、高血糖、感染及發(fā)熱、心功能不全等均為重要的相關(guān)因素。⑥醫(yī)源性因素:包括早期應(yīng)用擴血管藥物、不適當?shù)慕笛獕褐委?、血糖控制不當、脫水劑?yīng)用不當及血容量不足未予及時糾正等。

近年來，抗凝治療一直是防止缺血性卒中早期復(fù)發(fā)、血栓延長和繼發(fā)栓塞的手段之一。低分子肝素抗凝血因子Ⅹa活性強而抗凝血酶(Ⅱa)作用弱，不影響血小板正常功能及凝血酶原時間，造成出血的不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用安全性高。低分子肝素有促進纖溶和增強血管內(nèi)皮細胞的抗血栓作用，而不干擾細胞其他功能，可增加細胞表面負電荷和抗凝聚集作用以及預(yù)防血小板聚集作用，能有效地抑制凝血過程，降低血液粘滯性，達到增加腦血流量、改善側(cè)枝循環(huán)目的，是治療腦梗死較為理想的藥物［5］。最近有研究表明，低分子肝素具有神經(jīng)保護及抗炎作用［6］。

腦梗死后腦內(nèi)自由基大量產(chǎn)生使細胞膜結(jié)構(gòu)遭到破壞，影響膜的通透性，使離子運轉(zhuǎn)、生物能的產(chǎn)生和細胞器的功能發(fā)生一系列的病理生理改變，導(dǎo)致神經(jīng)元損害。特別是進展性腦梗死時腦組織缺血缺氧嚴重，缺血/再灌注損傷造成在一段時間內(nèi)持續(xù)、大量的自由基產(chǎn)生，遠遠超出內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)的清除能力，進而引起一系列“缺血級聯(lián)反應(yīng)”，導(dǎo)致神經(jīng)元壞死、凋亡。依達拉奉(Edaravonc)是一種新型的自由基清除劑和抗氧化劑，實驗表明［7］，依達拉奉可有效清除缺血-再灌注后腦內(nèi)具有高度細胞毒性的羥自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕腦內(nèi)花生四烯酸及其代謝中間體脂質(zhì)過氧化物引起的過氧化損害，減輕神經(jīng)細胞和血管內(nèi)皮細胞的損傷，保護血-腦屏障，減輕腦水腫，縮小缺血半暗帶區(qū)面積，減少遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。

本觀察表明，針對進展性腦梗死發(fā)病的不同環(huán)節(jié)，低分子肝素和依達拉奉的早期聯(lián)合應(yīng)用無疑起到了良好的協(xié)同治療作用，并驗證了其安全性。

［1］王維治.神經(jīng)病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:740.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

［3］陳海棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381-382.

［4］王福清，張?zhí)烀?低分子肝素研究近況.中華藥學(xué)雜志，1993，28(2):64-65.

［5］劉舉祥，車峰遠.不同劑量低分子肝素治療急性腦梗死療效對照研究.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2000，17:1-5.

［6］馮齊林，李俊.低分子肝素治療急性腦梗死96例臨床觀察.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(6):802.

［7］邢海波，李剛.依達拉奉多器官保護作用及其機制的研究新進展.中日友好醫(yī)院學(xué)報，2006，20(5):305.