黃文寶 賴亞棟 楊新星 許向農(nóng) 莊涵虛

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)是指排除消化道以外疾病導(dǎo)致的出血，經(jīng)常規(guī)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病灶的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的消化道出血，占整體消化道出血病因的3% ～5%［1］。OGIB病變部位主要位于小腸，小腸是人體最長的器官，全長5～7 m，遠離口腔和肛門游離于腹膜內(nèi)，并被腸系膜束縛易形成多發(fā)的復(fù)合性腸襻，是胃腸道最難檢測的部分。諸多檢查手段因受限制條件較多，其敏感性和準確性較低，也僅能對部分出血病因作出診斷，OGIB一直是消化道疾病中的診斷難點，隨著膠囊內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，為不明原因消化道出血的診斷提供了新的方法。

本文回顧性分析2009年10月至2011年7月在我科已完成的疑診小腸出血并經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查37例患者的臨床及內(nèi)鏡資料，以期提高對不明原因消化道出血的診斷水平。探討膠囊內(nèi)鏡在OGIB病因診斷方面的應(yīng)用價值，并觀察患者使用膠囊內(nèi)鏡的順應(yīng)性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2011年7月接受檢查者37例，男21例，女16例，年齡10～80歲，平均45.1歲，出血時間中位數(shù)9個月(7 d～7年)，32例患者有黑便史，3例患者糞OB陽性，2例不明原因貧血，平均血紅蛋白76 g/L(36～127 g/L)，32例顯性出血患者平均出血2.5次。所有患者均經(jīng)過胃鏡、結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血原因，其中2例曾行腸系膜血管造影，最終仍未能明確出血原因。

1.2 使用儀器及性能 以色列Given影像公司生產(chǎn)的膠囊內(nèi)鏡，由Pillcam SB膠囊內(nèi)鏡、無線數(shù)據(jù)接收記錄儀、RAPID軟件和工作站3部分組成。

1.3 檢查過程 患者禁食12 h，檢查前一晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散1包(68.56 g)溶解于涼開水1000 ml，0.5～1 h內(nèi)飲完，至解清水樣大便，必要時再于次晨約5點再服用2000 ml復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(137.12)溶液，檢查前0.5～1 h服用“西甲硅油”15～30 ml，以減少胃腸氣泡的影響。安裝感應(yīng)器列陣和記錄儀，吞服膠囊。檢查期間允許患者自由走動，但不可遠離檢查場所，勿接近核磁共振等場所。檢查過程約8 h，檢查結(jié)束后，取下患者身上的傳感器和記錄儀。醫(yī)師從記錄儀中下載圖像數(shù)據(jù)至RAPID6.0工作站進行處理，所獲的視頻圖像分別由2位消化科醫(yī)師進行獨立回顧分析，再經(jīng)共同會診做出最后診斷。

1.4 觀察指標 膠囊內(nèi)鏡在OGIB檢測中的檢出率、確診率、疑診率、陰性率;所發(fā)現(xiàn)病變的類型;膠囊內(nèi)鏡通過胃、小腸的時間;到達結(jié)腸率;膠囊排出時間;膠囊內(nèi)鏡傳送圖像的質(zhì)量評價;操作過程中患者的順應(yīng)性;檢測過程有無并發(fā)癥。

1.5 結(jié)果判定方法 參照Costamagnaetal［2］提出的分級標準判定檢查結(jié)果:①陽性檢查結(jié)果可解釋患者臨床癥狀，并指導(dǎo)下一步治療，或被其他檢查所證實。②可疑陽性為膠囊內(nèi)鏡陽性發(fā)現(xiàn)不能完全解釋癥狀，尚需作進一步檢查予以證實。③陰性結(jié)果為膠囊內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常病變。依此統(tǒng)計膠囊內(nèi)鏡檢查的診斷率。陽性率=陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%;可疑陽性率=可疑陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%;陰性率=陰性例數(shù)/總例數(shù)×100%;檢出率=陽性率+可疑陽性率。

2 結(jié)果

2.1 病變檢出情況 37例OGIB患者的膠囊內(nèi)鏡診斷結(jié)果為:小腸血管發(fā)育不良9例，空腸腫瘤6例，其中1例腺癌(肝轉(zhuǎn)移灶病理活檢確診，如圖1);2例手術(shù)確診為血管瘤(如圖2、3);3例手術(shù)確診為空腸間質(zhì)瘤(如圖4，圖5)。小腸鉤蟲病3例(如圖6)，缺血性腸病2例(如圖7)，新鮮出血影響病灶觀察3例，其中回腸出血1例，后手術(shù)證實為Meckel憩室(如圖8);十二指腸球后及回腸出血各1例，均自動出院，失去隨訪。疑診克羅恩病2例(如圖9，為膠囊滯留處，后經(jīng)手術(shù)取出)，NSAID相關(guān)性小腸病1例，空腸息肉1例，回腸末端孤立性潰瘍1例，結(jié)腸憩室1例，十二指腸球部潰瘍1例。OGIB檢出率89.2%(33/37)，診斷陽性率56.8%(21/37)，疑診率32.4%(12/37)。

2.2 膠囊通過胃、小腸的時間 膠囊通過胃部平均時間為45.3 m(3～185 m)，通過小腸平均時間為231.8 m(104～401 m);結(jié)腸到達率:70.3%(26/37)。

2.3 圖像質(zhì)量 所獲取圖像質(zhì)量良好，符合醫(yī)師診斷疾病時的觀察需要;胃液、小腸液均清亮，膠囊內(nèi)鏡圖像清晰，少量氣泡影響視野，偶在十二指腸、空腸有較多膽汁影響視野。因大多數(shù)患者結(jié)腸內(nèi)仍有糞質(zhì)，影響結(jié)腸觀察。

2.4 安全性 37例患者進行膠囊內(nèi)鏡檢查，均順利完成，無1例有不適感。耐受性好，1例克羅恩病出現(xiàn)膠囊滯留，約3周仍未排出，無出血、梗阻等并發(fā)癥，后手術(shù)取出，術(shù)后病理證實為小腸克羅恩病(如圖9為膠囊滯留狹窄處)。膠囊內(nèi)鏡排出體外的平均時間為19050 m(294～5890 m)，總運行時間平均456.5 m(292～478 m)。

3 討論

膠囊內(nèi)鏡因其安全、無創(chuàng)、高效而在較短的時間內(nèi)被應(yīng)用于臨床，為胃腸道特別是小腸檢查提供了新途徑。小腸膠囊內(nèi)鏡檢查目前主要應(yīng)用于消化道急性或慢性復(fù)發(fā)性及隱性小腸出血經(jīng)胃鏡及結(jié)腸鏡檢查無異常的患者［3］。

OGIB的診斷方法中，小腸鋇餐檢查及小腸鋇灌對OGIB的診斷率僅為5.6%及10% ～21%［3］，而其他影像學技術(shù)如血管造影和核素掃描在出血停止時很難診斷。小腸鏡曾被認為是診斷OGIB較有效的手段，但一般難以確定其進鏡方式(經(jīng)肛或經(jīng)口)，操作復(fù)雜、檢查過程中患者痛苦、耗時長，并有一定并發(fā)癥。術(shù)中小腸鏡雖可徹底檢查整個小腸，但創(chuàng)傷巨大，患者術(shù)后死亡率可高達11%［4］，且有一定陰性率。而膠囊內(nèi)鏡操作簡單、安全，能獲得整個小腸的影像學資料，對衰弱、年老患者也能承受。本組的OGIB患者均首先采用膠囊內(nèi)鏡檢查，檢出率89.2%，與報道相似［5-7］，較小腸鋇餐檢查及小腸鋇灌對 OGIB的診斷率明顯提高［8］。本組雖在OGIB中檢出率與報道相似，但陽性診斷率只有56.8%(22/37)，可能與部分患者未能進一步檢查或手術(shù)證實有關(guān)，與筆者讀片經(jīng)驗尚不足亦有一定關(guān)系，目前病例數(shù)尚少，有待于進一步的臨床觀察統(tǒng)計。

膠囊內(nèi)鏡對病灶的顯示方面，Appleyard［9］等的研究表明膠囊內(nèi)鏡對小腸腔內(nèi)的潰瘍、黏膜下隆起、寄生蟲、異物等均能清楚顯示。本組37例 OGIB中，同其他研究結(jié)果類似［10，11］，對多發(fā)血管異常、腫物、寄生蟲、潰瘍等均能清楚顯示。我們的研究同樣發(fā)現(xiàn)血管發(fā)育異常是不明原因消化道出血的最常見病因，占33.3%(9例血管發(fā)育不良，2例血管瘤)。另外，筆者認為對病變較廣范病例，檢出率較高，圖像質(zhì)量亦較好，而單一腫瘤病灶，有時難以窺其全貌，本組有4例空腸腫瘤均只看至病灶局部(圖1、3、4、5)，后經(jīng)手術(shù)證實。

OGIB檢查時機方面，戈之錚［12］認為CE最佳檢查時機為少量活動性出血時(每天解黑便或血便不超過4次)和出血停止2周內(nèi)，該時段檢出率高，遇出血量大者，可等待其解便次數(shù)減少后再行CE檢查。本組OGIB 37例均在少量活動性出血時和出血停止2周內(nèi)檢查，檢出率高，但有3例臨床上雖無活動性出血表現(xiàn)，但膠囊內(nèi)鏡檢查見腸腔血跡，影響CE對病灶的觀察，考慮與腸腔內(nèi)殘留血塊、血跡有關(guān)，不排除在檢查前或檢查中再出血的可能。

CE檢查最常見的并發(fā)癥是CE滯留，指CE滯留于體內(nèi)2周以上。據(jù)文獻報道其發(fā)生率為 0.75% ～5%［10，13，14］，且大多需要外科干預(yù)。本組有1例克羅恩病患者出現(xiàn)膠囊滯留(如圖9)，滯留率2.7%(1/37)，且膠囊滯留在腸腔病灶狹窄處，佐證了Rondonotti等學者［15］的觀點，即膠囊內(nèi)鏡發(fā)生滯留處為高度提示病變所在處。由于檢查前患者并無胃腸動力障礙或腸梗阻表現(xiàn)，故這一并發(fā)癥無法事先預(yù)知，目前臨床應(yīng)用的探路膠囊(patency capsule)可在一定程度上幫助解決這一問題。

總之，膠囊內(nèi)鏡應(yīng)用至臨床已10年來，已完成數(shù)百萬例次檢查，膠囊內(nèi)鏡突出的表現(xiàn)在對不明原因消化道出血主要是小腸出血的診斷價值，由于操作簡單，無痛苦，并發(fā)癥少見，無疑是小腸疾病特別是在OGIB診斷史上一大進步，是消化系統(tǒng)無創(chuàng)性診斷的一種革命性的技術(shù)創(chuàng)新，對不明原因消化道出血具有較高的診斷價值，已成為病因診斷的首選篩查手段，與氣囊小腸鏡聯(lián)合應(yīng)用可大大提高疾病的確診率。

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