張春和，李焱風(fēng)，陳天波，張富剛，秦國(guó)政，劉艷萍

(云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南昆明 650021)

隨著對(duì)老年疾病治療和研究的深入，“男性更年期綜合征”概念逐漸為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)同。目前，男性更年期綜合征、遲發(fā)性性腺功能低下和中老年男性雄激素部分缺乏綜合征三者都在臨床和研究中廣泛使用，郭應(yīng)祿等［1］認(rèn)為使用“男性更年期綜合征”作為專業(yè)名詞來(lái)表述能更好地覆蓋中老年男性在生命過(guò)程中的特定時(shí)期所發(fā)生的全部事件。男性更年期綜合征一般發(fā)生于50～55歲以上的中老年男性，體內(nèi)具有生物活性的部分雄激素水平下降是其重要原因［2］。通過(guò)臨床小樣本研究發(fā)現(xiàn)男性更年期綜合征不同中醫(yī)證型的患者性激素水平有一定差異，為進(jìn)一步尋找不同證型患者血清性激素水平變化規(guī)律，我們對(duì)562例臨床確診為男性更年期綜合征患者中醫(yī)證型與性激素檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性進(jìn)行分析和總結(jié)，現(xiàn)將有關(guān)資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組562例男性更年期綜合征患者，平均年齡56.57±6.53歲，其中最小者45歲，最大者65歲，45～55歲230例 (40.9%)，56～65歲332例(59.1%)。所有患者按伊斯坦布爾Boshorus心理科使用的“男性更年期自我評(píng)定量表”［2］進(jìn)行癥狀評(píng)分，體能癥狀和血管舒縮癥狀總分≥5，或精神心理癥狀總分≥4，或性功能減退癥狀總分≥8。

1.2 方法

1.2.1 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

由男科專業(yè)醫(yī)師采用統(tǒng)一的《男性更年期綜合征證候?qū)W調(diào)查表》［3］對(duì)全部研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)四診結(jié)果進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，辨證標(biāo)準(zhǔn)主要以《王琦男科學(xué)》［4］相關(guān)內(nèi)容制定，屬于以下7種證型的患者入選。

A腎陰虛證:腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜熱盜汗，面部烘熱，夢(mèng)遺滑精或早泄，形體消瘦，失眠多夢(mèng)，夜尿頻數(shù)，或尿赤便燥。舌質(zhì)紅，少津，苔少或剝，脈沉細(xì)。

B腎陽(yáng)虛型:性欲減退，陽(yáng)痿早泄，腰膝酸軟，精神萎靡，陰莖、睪丸冷涼，陰部多汗，精清精冷，小便清長(zhǎng)，大便溏薄。舌質(zhì)淡胖，苔少，脈脈沉遲。

C心陰虛證:失眠健忘，心悸怔忡，全身乏力，注意力不集中，頭昏頭疼，感覺及反應(yīng)遲鈍。舌質(zhì)暗紅，苔少或薄黃，脈細(xì)數(shù)。

D心陽(yáng)虛證:心悸怔忡、心胸憋悶，動(dòng)輒汗出，精神空虛，對(duì)自己的工作能力缺乏甚至喪失信心，工作能力減退。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈遲弱。

E心腎不交證:心煩不寧，心悸怔忡，失眠夢(mèng)多，或難以入睡，頭暈耳鳴，口干舌燥，五心煩熱，盜汗，甚者遺精，腰膝酸軟。舌紅少津，苔薄黃，脈沉細(xì)。

F肝陰虛證:抑郁寡歡，五心煩熱，潮熱盜汗，形體消瘦，神疲體倦，陽(yáng)事易興，舉而陽(yáng)痿，精液減少，尿黃便結(jié)。舌質(zhì)紅，少津，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。

G肝氣郁結(jié)證:性欲減退，或舉而不堅(jiān)，情志抑郁，胸悶不舒，煩躁易怒，常善太息，胸脅脹滿，少腹脹痛，夜寐不安。舌質(zhì)淡或邊尖紅，苔薄白，脈弦。

1.2.2 性激素測(cè)定

經(jīng)研究對(duì)象同意后于予次日上午10點(diǎn)前采取空腹靜脈血6mL進(jìn)行血清性激素檢測(cè)。睪酮 (T)、雌二醇 (E2)、垂體泌乳素 (PRL)、孕酮 (PROG)、黃體生成素 (LH)、卵泡生成素 (FSH)以全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定。游離睪酮 (FT)采用游離睪酮測(cè)定試劑盒 (包括酶標(biāo)板96wells、酶聯(lián)物25mL、終止液10mL、標(biāo)準(zhǔn)品1set、顯色液25mL、濃縮洗滌液30mL)，在室溫 (20～25℃)下用酶標(biāo)儀 (CliniBio 128C)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)一檢測(cè)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包，比較各中醫(yī)證型之間與血清性激素檢查結(jié)果有無(wú)顯著性。計(jì)量資料多組間比較采用單因素方差分析和q檢驗(yàn);雙向無(wú)序的計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性研究采用Spearman相關(guān)分析，P＜0.05為差異有顯著性，P＜0.01為差異有非常顯著性。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)辨證分型結(jié)果

在562例男性更年期綜合征患者中腎陰虛證136例 (24.29%)、腎陽(yáng)虛證63例 (11.25%)、心陰虛證 56例 (10%)、心陽(yáng)虛證 24例(4.29%)、心腎不交證143例 (25.54%)、肝陰虛證 64例 (11.43%)、肝氣郁結(jié)證 76例(13.52%)。各證型中以心腎不交證最多，其次是腎陰虛證、肝氣郁結(jié)證，最少見的是心陽(yáng)虛證。與心肝腎關(guān)系最密切，其中與腎有關(guān)199例(35.54%)，與肝有關(guān)140例 (24.91%)，與心有關(guān)80例 (14.29%)，與心腎都有關(guān) 143例(25.54%)。以虛證為最常見，屬陰虛證256例(45.72%)，陽(yáng)虛證87例 (15.54%)。

2.2 各證型血清性激素水平測(cè)定結(jié)果

T含量以腎陽(yáng)虛證最低，與其他各證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。FT含量從低到高依次為腎陽(yáng)虛證、腎陰虛證、心陽(yáng)虛證、肝陰虛證、心陰虛證、心腎不交證、肝氣郁結(jié)證，其中腎陽(yáng)虛與其他各證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，腎陰虛證、心陽(yáng)虛證與其他證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。E2的含量以腎陰虛證最高，其次是肝陰虛證，以腎陽(yáng)虛證及心陽(yáng)虛證含量較低，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。PROG以肝氣郁結(jié)證含量最高，與其他各證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。另外，在以PRL、LH、FSH值為變化因素，經(jīng)單因素方差分析，各組均數(shù)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，說(shuō)明男性更年期綜合征的不同證型與PRL、LH、FSH值的關(guān)系不大。各證型性激素測(cè)定結(jié)果詳見表1。

2.3 年齡對(duì)男性更年期綜合征患者性激素水平的影響

男性更年期綜合征患者隨年齡的遞增，促黃體生成素 (LH)、雌二醇 (E2)、泌乳素 (PRL)、促卵泡生成激素 (FSH)在體內(nèi)有上升趨勢(shì)，孕酮(PROG)呈下降趨勢(shì)，總睪酮的變化不明顯 (P＞0.05)，游離睪酮在體內(nèi)下降比較明顯 (P＜0.01)。見表2。

2.4 年齡與男性更年期綜合征患者證型分布的關(guān)系

45～55歲組中以心腎不交證最多，56～65歲組中以腎陰虛證最多，兩組證型分布相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表1 562例調(diào)查對(duì)象性激素水平測(cè)試結(jié)果 ±s)

表1 562例調(diào)查對(duì)象性激素水平測(cè)試結(jié)果 ±s)

注:*P＜0.05，＊＊P＜0.01

syndrome LH/mIu·mL-1 E2/Pg·mL-1 PRL/uIu·mL-1 PROG/ng·mL-1 FSH/mIu·mL-1 T/ng·mL-1 F-T/pg·mL -1 A 6.14±5.38 35.79±15.79 275.43±123.38 0.59±0.29 9.72±9.42 5.12±1.46 8.25±3.75*B 6.19±5.97 28.19±10.60*292.80±135.29 0.61±0.24 10.01±9.39 4.12±1.34＊＊ 7.31±3.30＊＊C 5.98±3.70 32.12±10.83 291.67±135.81 0.61±0.29 9.75±8.72 5.02±1.28 9.75±4.77 D 5.95±2.09 27.01±8.45*277.02±134.90 0.66±0.27 10.36±9.17 4.92±1.47 8.67±4.05*E 5.89±3.36 33.65±14.48 284.58±120.91 0.60±0.28 9.87±8.92 5.19±1.47 10.17±3.95 F 5.90±3.00 35.63±12.31 273.10±141.08 0.58±0.32 9.83±8.67 5.14±1.50 9.17±3.99 G 6.18±5.79 34.61±12.95 281.75±119.43 0.78±0.82*10.06±9.73 5.29±1.66 10.27±4.83

表2 年齡對(duì)男性更年期綜合征性激素水平的影響 ±s)

表2 年齡對(duì)男性更年期綜合征性激素水平的影響 ±s)

注:與45～55a的F-T比較，*P＜0.01

age n LH/mIu·mL-1 E2/Pg·mL-1 PRL/uIu·mL-1 PROG/ng·mL-1 FSH/mIu·mL-1 T/ng·mL-1 F-T/pg·mL -1 45～55a 230 5.65±4.13 32.49±12.94 277.16±131.28 0.62±0.54 7.71±8.63 5.09±1.57 11.31±4.38 56～65a 332 6.16±5.16 35.13±15.02 285.29±124.10 0.63±0.26 9.68±10.86 5.17±1.50 8.77±4.11*

表3 年齡與男性更年期綜合征證型分布的關(guān)系 (n，%)±s)

表3 年齡與男性更年期綜合征證型分布的關(guān)系 (n，%)±s)

注:*P＜0.05，＊＊P＜0.01

age n A B C D E F G 45～55a 230 53(23.04%) 21(9.13%) 6(2.61%) 2(0.87%) 76(33.04%)28(12.17%)44(19.13%)56～65a 332 83(25.0%)42(12.65%)*50(15.06%)＊＊ 22(6.63%)＊＊ 67(20.18%)*36(10.84%)32(9.64%)*

3 討論

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“男性更年期綜合征”的病名，但根據(jù)發(fā)病年齡和臨床表現(xiàn)應(yīng)是《素問(wèn)·上古天真論》中的男子五八 (40歲)至八八 (64歲)年齡段的生理和衰老表現(xiàn)，“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁;六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白;七八，肝氣衰，筋不能動(dòng);八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！彪S著年齡的增長(zhǎng)腎氣由盛而衰，由衰而竭，天癸水平亦相應(yīng)逐漸下降。中醫(yī)腎實(shí)質(zhì)研究證實(shí)了腎虛的病理生理基礎(chǔ)與下丘腦-垂體-性腺軸功能的減退有關(guān)［5］，腎虛的本質(zhì)與性激素改變有密切聯(lián)系，性激素內(nèi)環(huán)境的改變是腎虛發(fā)生和發(fā)展的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，血清性激素含量的不同水平可反映腎虛的不同程度［6］。天癸水平下降可導(dǎo)致性激素水平的紊亂，腎陽(yáng)虛證的中老年人確實(shí)有更嚴(yán)重的性激素紊亂［7］，而性激素水平的紊亂可導(dǎo)致男性更年期綜合征的發(fā)生和發(fā)展。中醫(yī)學(xué)的“虛勞”、 “陽(yáng)痿”、 “不寐”、 “郁證”、“心悸”等表現(xiàn)出的癥狀與男性更年期綜合征相似，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與心、肝、腎功能失調(diào)有關(guān)，天癸竭則是導(dǎo)致男性更年期綜合征的根本原因。天癸不僅要五臟精氣的濡養(yǎng)，而且天癸的衰竭過(guò)程也反映了五臟功能的衰退與失調(diào)，即《素問(wèn)·上古天真論》:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白、身體重，步行不正而無(wú)子耳?！蹦I氣衰天癸竭應(yīng)是引起更年期癥狀的內(nèi)在因素。腎為先天之本，腎藏真陰而育陽(yáng)。腎陰虧虛，水不涵木，表現(xiàn)為肝陽(yáng)上亢，潮熱，心悸，失眠多夢(mèng)，煩躁易怒;腎陽(yáng)虛，命門火衰，脾土失煦，使精神倦怠，體力不支，性欲減退，陽(yáng)痿或早泄;腎氣虛，使精血不足，臟腑失濡養(yǎng)，使之面白神疲，全身乏力，注意力不集中;腎精不足，心陰虧虛，可導(dǎo)致心陽(yáng)亢盛，心腎不交，發(fā)生心悸、心煩等癥狀。本研究的全部病例中腎虛 (包括腎陰、腎陽(yáng))患者199例 (35.54%)，心腎不交證143例 (25.54%)、肝氣郁結(jié)證76例 (13.52%)。與心肝腎關(guān)系最密切，其中與腎有關(guān)199例 (35.54%)，與肝有關(guān)140例(24.91%)，與心有關(guān)80例 (14.29%)，與心腎都有關(guān)143例 (25.54%)，從一定角度說(shuō)明了腎虛肝郁、心腎不交是男性更年期綜合征的主要病機(jī)。臨床研究亦證實(shí)對(duì)男性更年期綜合征的辨證論治，應(yīng)抓住腎虛肝郁的病機(jī)特點(diǎn)才能收到較好的臨床效果［8，9］。

甘衛(wèi)東等［10］通過(guò)現(xiàn)代文獻(xiàn)研究說(shuō)明男性隨著年齡增長(zhǎng)，雄激素水平可逐漸下降，導(dǎo)致男性體力，性功能和各種代謝的變化，并對(duì)肌肉、骨骼、脂肪代謝以及認(rèn)知能力產(chǎn)生不良影響，雄激素補(bǔ)充治療可以改善這些癥狀。鄭曉春等［11］等研究證實(shí)男性在中老年期隨著年齡的增長(zhǎng)，血清總T濃度變化不明顯，而FT和DHT濃度明顯下降，SHBG濃度則明顯上升。因此睪酮分泌減少或生物可利用睪酮含量降低可引起男性更年期綜合征。對(duì)于中老年男性進(jìn)行性激素激素檢查，其中總睪酮、游離睪酮的檢查是診斷男性更年期綜合征的重要依據(jù)。該研究結(jié)果顯示男性更年期綜合征患者隨年齡的遞增，LH、E2、PRL、FSH在體內(nèi)有上升趨勢(shì)，總睪酮的整體水平變化不明顯，游離睪酮在體內(nèi)下降比較明顯。

該研究將562例男性更年期綜合征分為腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證、心陰虛證、心陽(yáng)虛證、心腎不交證、肝陰虛證、肝氣郁結(jié)證7個(gè)證型，同時(shí)按一定的操作規(guī)范對(duì)入選患者進(jìn)行血清性激素測(cè)定，并結(jié)合臨床相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)了一定的規(guī)律性。對(duì)F-T水平而言，各證型組中數(shù)值均偏低，其由低到高為:腎陽(yáng)虛證、腎陰虛證、心陽(yáng)虛證、肝陰虛證、心陰虛證、心腎不交證、肝氣郁結(jié)證。從不同證型患者血清性激素水平中發(fā)現(xiàn)，T含量以腎陽(yáng)虛證最低，E2的含量以腎陰虛證最高，PROG以肝氣郁結(jié)證含量最高，對(duì)不同男性更年期綜合征中醫(yī)證型有一定的客觀指導(dǎo)意義。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)PRL、LH、FSH值的變化與男性更年期綜合征的中醫(yī)辨證分型關(guān)系不大。另外，通過(guò)臨床觀察還發(fā)現(xiàn)男性更年期綜合征的不同中醫(yī)證型及性激素部分指標(biāo)與年齡也存在一定的相關(guān)性。

不論從中醫(yī)學(xué)還是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，男性更年期綜合征與性激素水平之間都存在著一定的相關(guān)性。該研究通過(guò)分析總結(jié)男性更年期綜合征的中醫(yī)證型與性激素水平的相關(guān)性，為提高中醫(yī)辨證治療男性更年期綜合征的臨床水平提供確切的理論依據(jù)，通過(guò)監(jiān)測(cè)血清性激素水平，將有助于中醫(yī)證型的客觀化，從而對(duì)辨證施治提供有力支持，避免犯主觀偏見的錯(cuò)誤，將有利于辨證用藥提高療效。

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