尹洪竹 趙彩彥 郝艷爽

1 病例報告

患者 男，56歲。主因腹脹1個月，于2010年8月19日入院。患者于入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴有輕度胸悶、氣短及食欲下降，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛及雙下肢水腫。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血沉90 mm/1 h；血常規(guī)：血紅蛋白102 g/L，余均正常；肝功能：白蛋白/球蛋白1.06，膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶均正常；乙肝五項(xiàng)示抗HBs（+）、抗HBe（+）、抗HBc（+），余陰性；抗HCV（-）；B超提示腹水。給予抗炎、利尿、補(bǔ)充白蛋白等對癥治療15 d，腹脹癥狀未緩解，且出現(xiàn)尿少、乏力及夜間盜汗等癥狀。結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)均陰性；腹水：細(xì)胞總數(shù)3.72×109/L，白細(xì)胞6.8×108/L（正常值0～8×106/L），單核細(xì)胞0.88，蛋白24 g/L，黏蛋白試驗(yàn)陽性。腹水病理未見癌細(xì)胞，腹水涂片未找到抗酸桿菌。胸腹部CT示：右側(cè)胸腔積液，腹水，肝右葉鈣化點(diǎn)。腹部超聲：肝膽脾腎未見異常；考慮結(jié)核性腹膜炎。遂予以抗結(jié)核藥物（具體不詳）試驗(yàn)性治療7 d，療效不佳，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院?；颊咦园l(fā)病以來體質(zhì)量下降11 kg。既往有高血壓病、冠心病史，家族中無腫瘤患者，無傳染病家族史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏76次/min，呼吸19次/min，血壓130/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身皮膚黏膜及周身淺表淋巴結(jié)無異常。右肺底觸覺語顫減弱、叩濁音，右肺底呼吸音減低，雙肺未聞及干濕性啰音。心臟查體無異常。腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，劍突下及右腹部有壓痛、無反跳痛。于劍突下8 cm處可觸及腫物邊緣，質(zhì)中，邊界清楚，輕觸痛。肝脾未觸及，肝區(qū)輕叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，腹水征陽性，腸鳴音正常存在。雙下肢無水腫。入院診斷：胸腹水原因待查，可疑結(jié)核性腹膜炎、腫瘤、肝硬化。入院后化驗(yàn)：結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性；腹水常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)8×109/L，白細(xì)胞1.4×109/L，單個核細(xì)胞0.8，多核細(xì)胞0.2，總蛋白42.2 g/L，葡萄糖6.73 mmol/L，腺苷脫氨酶3.9 U/L。腹水涂片未找到抗酸桿菌，腹水培養(yǎng)無細(xì)菌生長。肝功能：白蛋白/球蛋白1.39，余正常；腹腔B超及CT回報：肝膈肌間異?；芈暭坝跋?，考慮腸管，見圖1?；?yàn)?zāi)[瘤四項(xiàng)：癌胚抗原為86.89 mg/L（正常值<15 mg/L）,腫瘤相關(guān)抗原125為735.1 U/mL（正常值<25 U/mL），甲胎蛋白、鐵蛋白正常。后CT重新閱片回報：腹腔病變，肝脾周圍及前腹壁區(qū)域異常影像，占位可能性大，考慮來自腹膜及腸系膜；右側(cè)胸腔積液。化驗(yàn)胸水性質(zhì)與腹水相同。為了明確腹腔腫物與腸管的關(guān)系，行全消化道造影：闌尾未顯影，未見明顯器質(zhì)性病變，腹腔腫物未顯影。在B超引導(dǎo)下行腫物穿刺術(shù)，病理回報：黏液腺癌?；颊呷朐汉蠓αΑ㈩^暈、惡心，間斷胸悶、氣短，腹脹進(jìn)行性加重，飲食受限，睡眠差。給予補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、維生素支持治療，并間斷放腹水、利尿，間斷吸氧治療，癥狀暫時有所減輕?；颊咭蛞话銧顩r較差，失去手術(shù)機(jī)會，轉(zhuǎn)入腫瘤醫(yī)院給予腹腔內(nèi)注射化療藥物治療。

Figure1 Abdominal CT圖1 腹部CT

2 討論

腹腔黏液腺癌十分少見，多發(fā)生于40歲以上患者，主要來源于胃腸道黏液腺，闌尾最多見，女性可來源于卵巢。闌尾黏液腺癌多以類似闌尾炎發(fā)病，多見右下腹腫物[1]。本例患者無右下腹痛，腫物以肝脾周圍及前腹、右側(cè)腹部為著，向下腹逐漸減小。消化道造影未發(fā)現(xiàn)胃部、結(jié)腸的器質(zhì)性病變，故欲了解腫瘤確切來源及與腹膜、腸系膜的關(guān)系，需行手術(shù)明確。黏液腺癌有向腹腔種植和分泌黏液的特點(diǎn)，種植灶生長迅速，一般不經(jīng)淋巴和血液轉(zhuǎn)移，不向臟器浸潤，只和腹腔臟器搶占腹腔有限的空間，最后擠壓腹腔正常臟器而致腹脹、腸梗阻、進(jìn)食困難等。腫瘤在腹腔的蔓延主要沿著腹膜液體的回流途徑[2]，網(wǎng)膜及右膈下是其最常見的病變部位，且可沿胸腹間孔道向胸腔蔓延，導(dǎo)致胸水形成，這與本病例相符合。黏液腺癌典型腹水為膠凍狀液體，不易抽出。本例胸腹水非膠凍狀，但蛋白含量極高，略顯血性。本例患者腹腔腫物生長迅速，在本院住院的10 d期間，腫物從入院時的劍突下8 cm增長到10 cm，患者腹脹進(jìn)行性加重，氣短、不能進(jìn)食，且多汗、乏力、睡眠差。據(jù)報道，腹腔中具有大量腫瘤者預(yù)后差[3]。黏液腺癌較理想的治療方法是進(jìn)行徹底的去瘤或減瘤手術(shù)，并于術(shù)后行輔助性腹腔化療。

[1]王若天.闌尾黏液腺癌13例分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,30(12):129-130.

[2]邱乾德,許崇永,相世峰.腹膜假性黏液瘤MR診斷(附17例報告)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2008,18(4):380-383.

[3]Misdraji J,Yantiss RK,Graeme-Cook FM,etal.Appendiceal muci?nous neoplasms:a clinicopathologic analysis of 107 cases[J].Am J Surg Pathol，2003,27(8):1089-1103.