系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種常見的自身免疫性疾病，好發(fā)于年輕女性，以育齡期婦女多見。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，除了典型的面部紅斑、潰瘍、脫發(fā)等癥狀外，其可侵犯病人全身各個器官，多累及腎臟、血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起致命性損傷[1，2]。SLE病因不明，目前臨床缺乏有效的根治手段，雖然近年來藥物治療學(xué)的發(fā)展顯著提高了SLE病人的生存率，但仍無法避免疾病及藥物副反應(yīng)帶來的不良影響[2]。病人容貌體態(tài)改變、妊娠困難、勞動力減退、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等問題嚴(yán)重影響其對自我價值的評價和家庭社會生活，尤其在疾病活動期，病人感到生命受到威脅，常出現(xiàn)一系列的精神心理問題[3]。有研究顯示，病人不良的心理狀態(tài)可加重SLE的臨床表現(xiàn)，致使疾病惡化[4]。因此，如何有效地緩解SLE病人的身心癥狀，提高其生活質(zhì)量，已成為醫(yī)護(hù)人員最為關(guān)心的問題之一。心理干預(yù)是指治療者在心理學(xué)原理和有關(guān)理論指導(dǎo)下有計劃、按步驟地對病人的心理活動、個性特征或行為問題施加影響，使之發(fā)生指向預(yù)期目標(biāo)變化的一系列干預(yù)活動。大量研究表明，心理干預(yù)對促進(jìn)康復(fù)、提高免疫力、改善心理問題、促進(jìn)行為改變等方面均有積極的作用[5，6]。近年來，越來越多的研究者嘗試將心理干預(yù)引入到SLE病人的治療中，期望該干預(yù)技術(shù)的實施能對病人產(chǎn)生積極的影響。但對于其實際應(yīng)用效果，目前尚未形成公認(rèn)的結(jié)論。因此，本研究全面收集國內(nèi)外有關(guān)對比心理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理對SLE病人身心癥狀影響的隨機對照試驗（randomized con－trolled trialRCT 采用 Meta分析方法，對其干預(yù)效果進(jìn)行客觀評價，從而為心理干預(yù)在SLE病人治療中的臨床應(yīng)用提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計 隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)診斷為SLE的病人，年齡≥18歲。

1.1.3 干預(yù)措施 心理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理。

1.1.4 測量指標(biāo) 以焦慮、抑郁、心理壓力等為心理癥狀測量指標(biāo)，以疼痛、疲勞、生理功能、疾病活動指數(shù)等為軀體癥狀測量指標(biāo)。

1.2 檢索策略 以“心理 AND（干預(yù)OR護(hù)理OR治療OR療法）AND（系統(tǒng)性紅斑狼瘡OR SLE）”為檢索策略檢索了中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫。以“（psychotherapy OR psychology OR psychological OR psychoeducation OR psychosocial OR socioenvironmental）AND （systemic lupus erythematosus OR lupus OR SLE）”為檢索策略檢索了 PubMed、SCI、EBSCO、Cochrane Library等外文數(shù)據(jù)庫。各數(shù)據(jù)庫檢索日期為數(shù)據(jù)庫建庫截止2010年6月。所有檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，且經(jīng)過多次預(yù)檢索后確定，未限制語種。同時采用百度、Google Scholar等搜索引擎查找相關(guān)文獻(xiàn)，并追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。除此之外，為了減少發(fā)表偏倚，還檢索了SIGLE灰色文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，以獲取未發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由兩名評價員獨立嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對初檢文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對可能相關(guān)的文獻(xiàn)調(diào)閱全文進(jìn)行分析。兩位評價員交叉核對納入文獻(xiàn)的結(jié)果，對有分歧的研究通過討論或與第3位研究者討論決定。對于納入文獻(xiàn)信息報告不全者通過與作者聯(lián)系予以補充。

1.4 質(zhì)量評價和資料提取 采用Jadad等設(shè)計的方法學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。具體包括以下3條評價標(biāo)準(zhǔn)：①隨機序列的產(chǎn)生；②盲法；③退出與失訪。質(zhì)量評價由兩位研究者獨立進(jìn)行并交叉核對，如遇分歧通過討論或請第3位研究者協(xié)助解決。該評價標(biāo)準(zhǔn)總分為5分，得分≥4分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，＜4分則為低質(zhì)量文獻(xiàn)。此外，本研究對各納入研究的基線可比性、隱蔽分組以及是否采用意向性分析（intent to treat，ITT）也進(jìn)行了評價。兩位評價員采用統(tǒng)一的表格對納入的研究進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括：①一般資料，如作者姓名、發(fā)表年份、發(fā)表雜志及卷期；②研究特征，如研究對象、樣本量、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)方法以及測量指標(biāo)；③方法學(xué)質(zhì)量評價。

1.5 資料分析方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1統(tǒng)計軟件進(jìn)行資料分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）為合并統(tǒng)計量，計量資料采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）為合并統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗；若P＞0.1和I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.1，I2＞50%，提示存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，應(yīng)分析異質(zhì)性來源，確定是否能采用隨機效應(yīng)模型。如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只對其進(jìn)行描述性分析。必要時采用敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。對納入的研究進(jìn)行漏斗圖分析，檢驗有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果 初檢得到文獻(xiàn)467篇。利用EndNote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)94篇，通過閱讀題名和摘要后排除受試對象和干預(yù)措施與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)344篇，初篩得到可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的29篇文獻(xiàn)。調(diào)閱全文，追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)其他與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀按納入排除標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)完整性進(jìn)行篩選，排除23篇文獻(xiàn)，最終納入6個RCTs[1，5，7－10]。

2.2 納入研究的基本特征 嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最終納入6個研究[1，5，7－10]，均 為 RCT，涉 及 537例SLE病人，其中干預(yù)組272例，對照組265例。6個研究中，2個[7，8]來自美國，2個[9，10]來自中國，1個[5]來自加拿大，1個[1]來自西班牙。研究中所有研究對象的診斷均符合ACR制定的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)措施均為心理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理的比較。詳見表1。

表1 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評價 6個研究均提及隨機分組，但只有3個研究[8－10]描述了具體方法；僅有1個研究[10]報道采用了隱蔽分組；2個研究[5，8]報道對結(jié)果測量者實施了盲法；4個研究[1，5，7，8]報告了退出／失訪例數(shù)，但結(jié)果分析時只有3個研究[5，7，8]采用了ITT。質(zhì)量評價結(jié)果顯示：2個研究[5，8]得分≥4分為高質(zhì)量研究，其余4個研究[1，7，9，10]得分均為2分，屬于低質(zhì)量研究。詳見表1。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 焦慮 3個研究[1，9，10]比較了心理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理對SLE病人焦慮情緒的影響。因各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.01，I2＝78%），選用隨機效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組病人相比，干預(yù)組病人的焦慮情緒得到了有效緩解 [SMD＝－0.95，95%CI為（－1.57，－0.34），P＜0.05]，詳見表2。

表2 Meta分析結(jié)果

2.4.2 抑郁 4個研究[1，8－10]比較了心理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理對SLE病人抑郁情緒的影響。因各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.001，I2＝86%），選用隨機效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組病人相比，干預(yù)組病人的抑郁情緒得到了有效緩解 [MD＝－1.14，95%CI（－1.84，－0.44），P＜0.05]，詳見表2。

2.4.3 心理壓力 2個研究[1，8]比較了心理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理對SLE病人心理壓力的影響。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.96，I2＝0%），選用固定效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組病人相比，試驗組病人的心理壓力較小[SMD＝－0.63，95%CI（－1.02，－0.23），P＜0.05]，詳見表2。

2.4.4 疼痛 2個研究[1，8]比較了心理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理對SLE疼痛程度的影響。由于該兩項研究采用的測量工具差異較大，造成指標(biāo)的測量結(jié)果無法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，僅進(jìn)行描述性分析。兩個研究結(jié)果均顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，對SLE病人實施心理干預(yù)可有效緩解疼痛。

2.4.5 疲勞 2個研究[7，8]比較了心理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理對SLE疲勞程度的影響，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.52，I2為0%），選用固定效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組病人疲勞程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD＝－0.17，95%CI為（－0.49，0.15），P＞0.05]，詳見表2。

2.4.6 生理功能 3個研究[5，7，8]比較了心理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理對SLE病人生理機能的影響，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.61，I2＝0%），選用固定效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組病人生理功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD＝7.65，95%CI（0.16，15.13），P＝0.05]，詳見表2。

2.4.7 疾病活動度 4個研究[1，7，8，10]比較了心理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理對SLE病人疾病活動度的影響，各研究間異質(zhì)性較小（P＝0.28，I2＝20%），選用固定效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果示，與對照組病人相比，干預(yù)組病人的疾病活動度較低[SMD＝－0.41，95%CI（－0.67，－0.14），P＜0.05]，詳見表2。

2.5 敏感性分析 Greco等[8]的研究沒有明確限定研究對象的年齡須滿18歲，因此，為了檢驗本系統(tǒng)評價結(jié)果的穩(wěn)健性，排除此項研究對測量指標(biāo)重新進(jìn)行分析。分析之后，各指標(biāo)結(jié)果未見改變，提示本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討論

3.1 心理干預(yù)對SLE病人身心癥狀的影響 本研究對心理干預(yù)在SLE病人治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示，相對于常規(guī)護(hù)理，心理干預(yù)可有效減小SLE病人的心理壓力，緩解其焦慮、抑郁情緒，同時還可降低疾病的活動程度。但對于病人疲勞狀況和生理功能的改善，心理干預(yù)尚未表現(xiàn)出明顯的作用。心身醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心理因素的作用貫穿于疾病的整個過程，消極、有害的心理因素可直接影響病人的生理與病理過程，降低治療效果。SLE的疾病狀況與病人的精神緊張和心理壓力有密切的關(guān)系，是典型的心身疾病。國外學(xué)者Pawlak等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SLE病人的心理壓力與疾病的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，心理壓力大的病人疾病復(fù)發(fā)的幾率明顯高于心理壓力較小者。Peralta等[12]研究同樣表明，SLE病人的不良情緒可導(dǎo)致疾病臨床癥狀加重。因此，心理因素與SLE之間的關(guān)系越來越被重視。本次系統(tǒng)評價納入的6個研究分別采用認(rèn)知行為療法、支持性心理療法、心理健康教育等手段去積極影響SLE病人的心理狀態(tài)，幫助他們在其自身條件下獲取最適宜的身心狀態(tài)。雖然各研究采用的具體干預(yù)手段不同，但核心成分均為健康信息的傳遞和疾病應(yīng)對技巧的教授。這些干預(yù)注重向病人提供SLE的相關(guān)疾病知識和藥物治療進(jìn)展，幫助病人改變他們對疾病的錯誤認(rèn)知，鼓勵其以正確的態(tài)度面對疾病和治療；除此之外，教授病人疾病應(yīng)對技巧，提高其應(yīng)對能力，促使病人在面對應(yīng)激源時能做出正確的評價并采取積極的應(yīng)對策略，避免產(chǎn)生過度的情緒反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，心理干預(yù)對SLE病人疲勞狀況和生理功能的改善雖有一定積極影響，但這種影響尚未顯現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義。該種情況的發(fā)生，一方面可能是因為這兩個指標(biāo)的報告文獻(xiàn)較少且樣本量小，導(dǎo)致檢驗效能過低；另一方面可能因為軀體癥狀對干預(yù)措施的反應(yīng)時間比較長，其效果不一定在干預(yù)結(jié)束后立即得到呈現(xiàn)，有可能會隨著病人心理狀態(tài)的改善和病情的平穩(wěn)而逐漸表現(xiàn)出來。在本研究中，各指標(biāo)的測量工作均是在干預(yù)結(jié)束后立即進(jìn)行，由此可能對軀體癥狀改善程度的評估產(chǎn)生了影響。4個研究報道了心理干預(yù)對SLE病人疾病活動度的影響。合并數(shù)據(jù)顯示，接受了心理干預(yù)的SLE病人疾病活動度的改善程度優(yōu)于只接受了常規(guī)護(hù)理的病人，說明心理干預(yù)的實施對病人疾病的控制也起到了積極作用。國外學(xué)者指出，病人的心理狀況可影響機體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫調(diào)節(jié)機制，良好的心理狀態(tài)可提高機體對疾病的抵抗能力。心理干預(yù)的實施使SLE病人更好地理解了情緒與疾病之間的關(guān)系，從而促使其有意識地控制自身的心理生理活動，使身心紊亂狀態(tài)得以改善，有利于治療效果的提高。

3.2 本系統(tǒng)評價的局限性 本研究納入了6個RCTs，采用Meta分析方法對測量指標(biāo)進(jìn)行定量合并來探討心理干預(yù)對SLE病人身心癥狀的影響，在一定程度上增大了樣本含量，增加了檢驗效能，但仍然存在局限性，主要體現(xiàn)在：①隨機分組。6個研究均采用隨機分組，但僅有3篇描述了具體的隨機方法，其余均未描述具體方法，這可能導(dǎo)致選擇性偏倚的產(chǎn)生。②盲法。本系統(tǒng)評價納入的研究無法對研究對象和實施者實施盲法，故為了控制質(zhì)量，只能對測量者實施盲法，但納入研究中僅有2個提及對測量者實施盲法，其余均未采用盲法，故有測量偏倚產(chǎn)生的風(fēng)險。③部分納入研究在測量結(jié)果時采用的工具有所不同，雖然本研究為消除量綱的影響而采用SMD作為效應(yīng)量，但該種情況仍有可能影響本系統(tǒng)評價的論證強度。

4 小結(jié)

在當(dāng)代生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的下，人們的健康觀念逐步發(fā)生了轉(zhuǎn)變，越來越多的醫(yī)護(hù)工作者意識到，對于疾病的治療，不僅在于控制其對病人身體造成的傷害，還應(yīng)關(guān)注疾病對病人心理健康的影響。心理干預(yù)技術(shù)的發(fā)展為此類問題的解決提供了良好的途徑和方法。本研究結(jié)果表明，心理干預(yù)作為常規(guī)藥物治療的輔助治療手段，可以有效改善SLE病人的身心狀況，與常規(guī)護(hù)理相比，可以更加有效地減少病人的焦慮、抑郁癥狀，減輕其心理痛苦，提高治療效果。本研究納入的RCTs數(shù)量較少且樣本量較小，未來應(yīng)開展更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖驹囼炗枰则炞C。此外，對于不同心理干預(yù)手段應(yīng)用效果的孰優(yōu)孰劣目前沒有證據(jù)證實，今后研究應(yīng)予以關(guān)注，以期為SLE病人身心健康水平的提高找到最佳干預(yù)方式。

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