楊燕飛，韋塑峰，蔣健穗

（1.柳州市第二婦幼保健院 婦科；2.柳州市婦幼保健院 檢驗(yàn)科 超聲影像科，廣西 柳州545001）

孕酮（P）、雌二醇（E2）、絨毛膜促性腺激素（HCG）是維持早期妊娠的重要激素，早孕期是異常妊娠發(fā)生率最多的一個孕季，無論是正常妊娠、宮內(nèi)異常妊娠或異位妊娠，必然伴隨有P、E2、HCG妊娠激素的變化，本研究旨在通過早孕期該血三項(xiàng)生化激素監(jiān)測，探索早孕期正常妊娠和先兆流產(chǎn)三項(xiàng)激素變化參考值，實(shí)踐其可循規(guī)律和可行性。

1 資料與方法

1.1 資料 全部來源本院婦科門診，時間2007年1月－2008年12月。

1.2 研究對象 自然受孕，孕4－12周正常和先兆流產(chǎn)孕婦，除外結(jié)局為異位妊娠、葡萄胎、早期和晚期難免流產(chǎn)病例。

1.3 監(jiān)測方法 尿HCG檢測陽性確定妊娠，上午7.30－11.30空腹抽血同時檢測 HCG、P、E2三項(xiàng)妊娠激素；保胎治療需停藥3天復(fù)查血三項(xiàng)激素。早孕全期至少做一次B超監(jiān)測。

1.4 激素檢測方法 化學(xué)發(fā)光法，儀器及試劑為美國Bayer公司ACS：180PLUS化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套原裝試劑，每天質(zhì)控在控后發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。雌二醇檢測最高值限1 000pg／ml，超過1 000pg／ml以“＞1 000pg／ml"報(bào)告。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①孕周計(jì)算：從末次月經(jīng)第一天起，≤28天按孕4周計(jì)，29－35天孕5周計(jì)，36－42天孕6周計(jì)，以此類推。②孕周診斷：以B超檢查定孕周。③正常妊娠組和先兆流產(chǎn)組以激素檢測后是否保胎治療作為分組依據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 孕婦原始資料全部輸入Access自行設(shè)計(jì)的“孕婦數(shù)據(jù)庫"；資料統(tǒng)計(jì)應(yīng)用Excel（電子表格）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析；激素檢測分別計(jì)算P5、P20、P50、P95百分位數(shù)值（pereentildPX）表示，兩組數(shù)值比較以±s表示和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 共監(jiān)測早孕期4－12周（含＞12周46例）孕婦2 344例，其中正常妊娠1 652例，先兆流產(chǎn)保胎治療成功692例，兩組孕婦三項(xiàng)激素4個百分位數(shù)值P5、P20、P50、P95隨孕周變化結(jié)果：

孕酮緩慢增長：正常組孕4周至12周之間4個百分位數(shù)值垂直增長33%－39%；先兆流產(chǎn)組孕5周至12周之間4個百分位數(shù)值垂直增長15%－29%，兩組各孕周間百分位數(shù)值垂直遞增不明顯或有重疊；正常組孕7周略有下降；正常組89.41%（1477例／1652 例）P≥25ng／ ml，其 中 ≥8 周92.94%（790例／850例）、＜8周85.66%（687例／802例）P≥25ng／ml。

雌二醇中速增長：兩組E24個百分位數(shù)值隨孕周呈正比上升，正常妊娠組孕4周至12周之間垂直增幅＞4倍，先兆流產(chǎn)組孕5周至12周之間垂直增幅＜4倍；兩組各孕周間百分位數(shù)值垂直遞增約10%－30%，先兆流產(chǎn)組孕6周P5、11周P20值下降6%－10%；正常妊娠組8－9周72.21%（369例／511例）、≥10孕周88.17%（298例／338例）E2值＞1 000pg／ml。

HCG快速倍式增長：孕周越小HCG遞增速度越快，以正常妊娠組P20百分位數(shù)值為例，≤6周周間遞增≥4.8倍，7周3倍，8周1.3倍，9周0.5倍；9－10周高峰略呈平臺水平，10周開始緩慢下降，從孕10周至＞12周之間HCG均值下降32%。兩組孕婦增長和下降趨勢一致；但孕5周、6周先兆流產(chǎn)組HCG 4個百分位數(shù)值除個別外比正常妊娠組高12%－45%。

各孕周血P、E2、HCG檢測各百分位數(shù)值詳見表1。

2.2 正常妊娠和先兆流產(chǎn)兩組孕婦各孕周血P、E2、HCG檢測均值比較結(jié)果 孕4周、＞12周無先兆流產(chǎn)入選病例；孕5周E2、孕6周HCG兩組孕婦比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余各孕周兩組孕婦比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：先兆流產(chǎn)組三種激素均較正常妊娠組值低有差異，但孕5周HCG先兆流產(chǎn)組則比正常妊娠組值高有差異，6周無差異。各孕周兩組孕婦統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算的t值和概率P值比較詳見表2。

表1 正常妊娠與先兆流產(chǎn)孕婦各孕周血P、E2、HCG百分位數(shù)值（PX）（正常妊娠n＝1652，先兆流產(chǎn)n＝692，合計(jì)n＝2344）

表2 正常妊娠與先兆流產(chǎn)孕婦各孕周血P、E2、HCG檢測均值及比較（±s）（正常妊娠n＝1652，先兆流產(chǎn)n＝692，合計(jì)n＝2344）

表2 正常妊娠與先兆流產(chǎn)孕婦各孕周血P、E2、HCG檢測均值及比較（±s）（正常妊娠n＝1652，先兆流產(chǎn)n＝692，合計(jì)n＝2344）

孕周／組別 例數(shù)（n）孕酮（P）（ng／ml） 雌二醇（E2）（pg／ml） 絨毛膜促性腺激素（HCG）（mIU／ml）（±s）t值P值（±s）t值P值（±s）t值P值36 26.9±9.1 311±100 425±215先兆流產(chǎn) 0 5周 正常妊娠 115 29.6±9.2 6.18 ＜0.001 406±208 0.96 ＞0.05 4552±4469 2.94 ＜0.01先兆流產(chǎn) 44 20.0±7.5 372±174 7249±7217 6周 正常妊娠 320 34.0±9.7 15.97 ＜0.001 575±258 2.59 ＜0.05 20420±16637 1.21 ＞0.05先兆流產(chǎn) 140 20.1±5.2 506±275 22509±17662 7周 正常妊娠 332 32.6±8.5 16.96 ＜0.001 782±251 4.63 ＜0.001 59457±36297 3.50 ＜0.001先兆流產(chǎn) 198 19.8±5.6 673±280 48973±27701 8周 正常妊娠 300 34.0±9.2 18.4 ＜0.001 905±201 3.53 ＜0.001 111283±51860 4.93 ＜0.001先兆流產(chǎn) 160 20.1±4.4 830±244 87445±44260 9周 正常妊娠 211 34.5±8.8 12.74 ＜0.001 961±148 3.69 ＜0.001 145790±51456 7.49 ＜0.001先兆流產(chǎn) 81 20.9±6.2 878±223 99816±32335 10周 正常妊娠 154 35.8±10.6 9.12 ＜0.001 978±129 3.81 ＜0.001 142101±52539 2.93 ＜0.01先兆流產(chǎn) 39 20.1±3.4 876±212 115104±45930 11周 正常妊娠 83 37.7±10.7 7.00 ＜0.001 989±97 2.84 ＜0.01 137777±55390 2.57 ＜0.05先兆流產(chǎn) 19 20.3±3.1 900±204 102526±46988 12周 正常妊娠 55 41.1±11.1 5.54 ＜0.001 994±76 2.58 ＜0.05 123901±51568 3.16 ＜0.01先兆流產(chǎn) 11 22.0±5.7 908±184 73458±22496＞12周 正常妊娠 46 41.7±12.6 992±36 96510±411192先兆流產(chǎn)4周 正常妊娠0

3 討論

相關(guān)專著論述：血清P≥25ng／ml的妊娠98%為正常宮內(nèi)孕，P≤5ng／ml表明妊娠無活性［1］；P≤10ng／ml提示宮內(nèi)異常妊娠或異位妊娠［2］。排卵前E2高峰期血E2應(yīng)≥200pg／ml［3］；孕10周E2于7倍月經(jīng)黃體期水平［4］。排卵后14天HCG約100 mIU／ml，倍增時間約2天［1］，孕8－10周 HCG 50 000－270 000mIU／ml［3.5］，60－90天達(dá)高峰［2］。

早期妊娠各孕周三項(xiàng)激素參考值范圍：本文檢測數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)4個百分位數(shù)值：P5表示該孕周5%受檢例數(shù)檢測值≤P5值，P20表示80%受檢例數(shù)檢測值＞P20值，P50為中位數(shù)值，P95表示5%受檢例數(shù)檢測值＞P95值。本文結(jié)果認(rèn)為正常妊娠組P20值可作為各孕周三項(xiàng)激素臨床下限參考值，P20以上參考值范圍80%。以孕4周為例，如受精月經(jīng)28天內(nèi)為生化妊娠，臨床妊娠難于診斷，如無明顯特殊癥狀體征通常觀察期待，故該組無先兆流產(chǎn)病例入選。孕4周孕酮P20值21ng／ml、雌二醇P20值226pg／ml，就是該兩項(xiàng)激素下限值，如孕4周P≤21ng／ml或E2≤226pg／ml，應(yīng)密切追蹤監(jiān)測孕婦有無異常征兆。HCG早孕初期≤6周變異幅度大，以2天倍增參考適宜；≥7孕周以P20值為下限參考值為宜。以孕7周為例，如孕7周HCG＜30 000mIU／ml，（P20值29 721mIU／ml），應(yīng)密切追蹤監(jiān)測孕婦有無異常變化。

先兆流產(chǎn)三項(xiàng)激素變化特點(diǎn)：兩組孕婦間三項(xiàng)激素比較總趨勢是先兆流產(chǎn)比正常妊娠偏低，經(jīng)計(jì)算91.67%孕周組（22／24）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但變化最明顯是孕酮，本文先兆流產(chǎn)組92.05%（637／692）P＜25ng／ml，7.95%（55／692）P≥25ng／ml。孕期對孕酮合成或作用的任何干擾都將迅速誘發(fā)流產(chǎn)［2］，因此孕酮偏低是先兆流產(chǎn)最明顯的激素變化特點(diǎn)。但正常妊娠組孕7周P略有下降波動，可能與此時處于黃體－胎盤轉(zhuǎn)換過渡期不穩(wěn)定有關(guān)。鑒于P對早孕期的功能作用，P高低可作為早孕期先兆流產(chǎn)是否內(nèi)分泌保胎治療的重要參考依據(jù)之一。

雌二醇在卵泡期使子宮內(nèi)膜厚度增加，以能接受受精卵植入并維持早期妊娠。受孕周期的優(yōu)勢卵泡和排卵與排卵前E2高峰期有關(guān)［3］，E2協(xié)調(diào)受精卵能夠發(fā)育成能存活胚胎［2］，早孕期雌激素的合成也與卵巢黃體受HCG刺激有關(guān)［2］，但目前這些作用機(jī)理不清。本文結(jié)果無論正常早孕或先兆流產(chǎn)，E2均隨孕周呈遞增趨勢，但各孕周4個百分位數(shù)值先兆流產(chǎn)組比正常妊娠組明顯偏低，兩組間比較除孕5周外都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測E2高低可能是提示早期胚胎發(fā)育是否良好的一個重要信息，這與高青等研究報(bào)導(dǎo)的E2可能是維持早期妊娠的重要因素之一結(jié)果相一致［6］，因此認(rèn)為血E2可作為早孕期監(jiān)測篩查的一項(xiàng)重要內(nèi)分泌參考指標(biāo)。

HCG是早孕期最敏感特異的妊娠激素，也是早孕期參考值高低間極差最大的激素。HCG的主要功能是取代促黃體激素（LH）的作用，刺激卵巢黃體轉(zhuǎn)為妊娠黃體分泌P和E2以維持妊娠。孕10周后HCG下降與胎盤產(chǎn)生P增多的抑制作用有關(guān)［1］，本文結(jié)果中孕5周、6周HCG先兆流產(chǎn)組比正常妊娠組高12%－45%，推測可能是早孕初期P偏低反饋?zhàn)甜B(yǎng)葉細(xì)胞分泌HCG功能增強(qiáng)有關(guān)。分析本結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，孕10周前HCG高低與受孕或胚胎發(fā)育的早晚關(guān)系密切，在不校正不規(guī)律月經(jīng)情況下，相同的停經(jīng)天數(shù)HCG值高，B超診斷孕周天數(shù)大，HCG值低，B超診斷孕周天數(shù)小，而在不同停經(jīng)天數(shù)的孕婦中HCG值接近，B超診斷孕周天數(shù)也相近。這一現(xiàn)象提示早期妊娠胚胎發(fā)育快慢的活力與HCG高低呈正比關(guān)系，其機(jī)理可能與妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞數(shù)量多少和分泌功能高低能力有關(guān)。

綜上所述，本文認(rèn)為對早期妊娠孕婦血P、E2、HCG激素檢測作為早孕期保健監(jiān)測，能起到篩查早孕期高危人群的預(yù)警作用，具有實(shí)用性和可行性。但由于本研究樣本例數(shù)局限，各孕周三項(xiàng)激素監(jiān)測參考值有待于更大樣本研究驗(yàn)證，激素變化機(jī)理還有待于探索，最終目的為早孕期保健擴(kuò)展一條內(nèi)分泌監(jiān)測途徑。

［1］李繼俊，主譯.臨床婦科內(nèi)分泌學(xué)與不孕［M］.第6版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003：863，207，219.

［2］林守清，主譯.生殖內(nèi)分泌學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，第5版，2006：932，339，236，328.

［3］李繼俊，主編.婦產(chǎn)科內(nèi)分泌治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：54，135，109.

［4］王淑貞，主編.婦產(chǎn)科理論與實(shí)踐［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，第2版.1995：48，169.

［5］于傳鑫，李誦弦，主編.實(shí)用婦科內(nèi)分泌學(xué)［M］.第2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版，2004：59，430.

［6］高 青，王美紅，唐 蓉.妊娠4－8周孕婦血清雌二醇水平及其與先兆流產(chǎn)的關(guān)系［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，46（9）：8.