洪秀梅

胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是妊娠晚期出血的主要原因之一。其特點是起病急、發(fā)病快。若處理不及時，可并發(fā)產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭、死胎、子宮卒中等并發(fā)癥而危及母兒的生命健康［1］。在護理過程中細(xì)心觀察、早期識別、及時發(fā)現(xiàn)問題，爭分奪秒搶救是減少圍產(chǎn)兒死亡，提高孕產(chǎn)婦的健康水平和生活質(zhì)量的關(guān)鍵措施之一。現(xiàn)將我院2008年10月至2010年9月收治55例胎盤早剝患者的臨床資料進行回顧性分析，以提高對胎盤早剝的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年10月至2010年9月在我院分娩的產(chǎn)婦共8767例，發(fā)生胎盤早剝55例，發(fā)生率0.63%。國內(nèi)發(fā)病率為0.46%～2.1%［2］。55例胎盤早剝的年齡20～41歲，平均年齡27.5歲;初產(chǎn)婦36例，經(jīng)產(chǎn)婦19例;孕周≥37周37例，28～37周12例，孕周＜28周6例;8例順產(chǎn)，2例陰道助產(chǎn);45例剖宮產(chǎn)，無孕產(chǎn)婦死亡。

1.2 胎盤早剝發(fā)病誘因和臨床表現(xiàn)

表1 55例胎盤早剝的發(fā)病誘因

表2 55例胎盤早剝癥狀與體征

2 討論

2.1 胎盤早剝的預(yù)防 建立健全孕產(chǎn)婦三級保健制度，加強孕期高危妊娠的管理。高危妊娠中的妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、羊水過多、雙胎妊娠、是胎盤早剝的誘發(fā)因素，尤其是妊高征疾病，在本組中有21例，占38.1%為最主要的誘發(fā)因素。產(chǎn)前應(yīng)建立高危妊娠管理檔案，定期進行追蹤，進行系統(tǒng)管理。孕期做好健康教育，定期檢查，積極配合治療可能引起胎盤早剝的病理妊娠是預(yù)防胎盤早剝的關(guān)鍵。

2.2 胎盤早剝的護理觀察

2.2.1 詳細(xì)詢問病史 對妊娠期高血壓疾病、雙胎、羊水過多、臍帶繞頸、胎膜早破，外傷等高危孕婦，應(yīng)認(rèn)真做好入院評估，警惕胎盤早剝的發(fā)生。尤其是高度懷疑胎盤早剝者，更應(yīng)重視孕婦的主訴，詳細(xì)詢問可能誘發(fā)胎盤早剝的病史，為醫(yī)生第一時間的準(zhǔn)確診斷提供信息。

2.2.2 胎心音的觀察 胎盤早剝由于胎盤部分剝離，胎盤后血腫阻礙絨毛與絨毛間母兒氣體交換，從而導(dǎo)致胎兒缺氧，表現(xiàn)為胎兒宮內(nèi)窘迫。本組胎兒宮內(nèi)窘迫有43例，占78.2%。因此定時聽胎心，必要時持續(xù)胎心監(jiān)護，嚴(yán)密觀察胎心的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，根據(jù)情況盡快終止妊娠，為新生兒搶救成功提供保障。

2.2.3 腹痛的觀察 因胎盤早剝處蛻膜壞死激活前列腺素引起子宮收縮。胎盤早剝患者的腹痛常為持續(xù)性無間隙，常伴有腹肌緊張，且子宮壓痛明顯，而臨床正常宮縮腹痛有間隙性。因此護士在觀察宮縮時不能簡單詢問有無腹痛，應(yīng)用手置于其腹部觀察宮縮情況，有條件可持續(xù)胎心監(jiān)護監(jiān)測宮腔壓力，若宮壓持續(xù)增強，且子宮局部壓痛，應(yīng)疑胎盤早剝，及時報告醫(yī)生，早診斷早處理。本組病例有10例持續(xù)性腹痛，8例子宮局部壓痛，其中5例是護士仔細(xì)觀察腹痛的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，盡快終止妊娠，為搶救母嬰贏得時間。

2.2.4 血性羊水的觀察 胎盤早剝時胎盤后血腫越積越大，造成宮腔壓力增大，出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水。這是胎盤早剝的一個重要體征。因此一旦出現(xiàn)血性羊水應(yīng)高度懷疑胎盤早剝，應(yīng)立即報告醫(yī)生，行進一步的檢查，可借助B超確診。本組病例有18例血性羊水，占32.7%，其中13例超聲檢查明確診斷，5例是胎盤娩出后檢查發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血血塊及壓跡而確診。

2.2.5 出血的觀察 對于顯性出血型，可通過肉眼觀察陰道流血量、顏色及血液是否凝固，來估計胎盤剝離面積的大小。而隱性出血和混合性出血，陰道出血量與病情不相符，可在腹部畫出子宮的輪廓，定時觀察宮底有無升高，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命征的變化來判斷宮腔內(nèi)出血的程度，同時應(yīng)注意觀察血色素，凝血時間，血小板計數(shù)等化驗室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)DIC早期征象。對于隱性出血型的胎盤早剝?nèi)菀妆缓雎?，因此需要護士嚴(yán)密細(xì)致觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2.3 重度胎盤早剝的搶救 重度胎盤早剝剝離面超過1/3，主要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀。一旦確診為重度胎盤早剝，應(yīng)盡快終止妊娠。搶救措施:立即組織護理搶救小組由1名護士長負(fù)責(zé)全面搶救時的組織工作，保障藥品、搶救物品的供應(yīng)，3名責(zé)任護士負(fù)責(zé)相關(guān)的治療和護理工作，分工明確、互相協(xié)作、爭分奪秒進行搶救。①立即給予氧氣吸入，注意保暖。②迅速建立兩條通暢有效的靜脈通道，以維持有效循環(huán)，糾正休克。③及時準(zhǔn)確執(zhí)行各項醫(yī)囑。④嚴(yán)密觀察神志、面色、皮膚情況，上心電監(jiān)護動態(tài)監(jiān)測生命體征的變化。⑤持續(xù)胎心監(jiān)護，監(jiān)測胎兒情況。⑥準(zhǔn)確記錄出入量，注意陰道流血量、性質(zhì)、顏色及血液是否凝固，及時發(fā)現(xiàn)DIC早期征象。⑦給予心理支持，緩解緊張情緒，使患者保持平和的心態(tài)，絕對臥床休息，避免突然變換體位，盡量減少增加腹壓的動作［3］。⑧提前做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好搶救新生兒的物品、藥品［4］。⑨不能短時間陰道分娩的應(yīng)立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，選擇剖宮產(chǎn)迅速終止妊娠。本組有10例重度胎盤早剝其中7例出現(xiàn)休克低血壓，10例全部進行剖宮產(chǎn)。由于搶救及時，無孕產(chǎn)婦死亡。

3 小結(jié)

胎盤早剝是妊娠晚期一種嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)差異很大，有些患者癥狀不明顯。有賴于護理人員細(xì)心觀察，分析及鑒別，才能發(fā)現(xiàn)問題及時處理。臨床上必須加強高危妊娠的管理，加強健康教育宣教;必須詳細(xì)詢問病史，重視患者主訴，前瞻性評估病情，警惕高危因素的存在;必須嚴(yán)密觀察腹痛、陰道流血情況，勤聽胎心音，破膜后注意羊水的顏色，結(jié)合輔助檢查，及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝現(xiàn)象。對重度胎盤早剝患者，應(yīng)爭分奪秒，積極配合醫(yī)生進行搶救?？傊訌娫衅跈z查及高危妊娠的管理，細(xì)心觀察，早期識別，及時發(fā)現(xiàn)問題，果斷采取正確分娩方式，爭分奪秒的搶救，是保證母嬰安全的重要措施。

［1］童亞非，金美珍.胎盤早剝及其并發(fā)癥診斷的分析.中國臨床醫(yī)學(xué)，2002，12(9):718.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008:113.

［3］陳玲.胎盤早剝49例分析 .中國誤診學(xué)雜志，2006，6(14):2759.

［4］劉麗.胎盤早剝的相關(guān)因素及護理.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(21):106-107.