伍國(guó)達(dá) 楊小清 鐘玉瓊

由于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者多是病情嚴(yán)重、抵抗力弱、需要各種侵入性操作及治療護(hù)理措施多等，因此ICU患者感染的機(jī)率高于普通病房的患者。這些患者長(zhǎng)期的使用廣譜抗菌藥，容易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。在敏感菌均不斷被殺滅后，耐藥菌株大量的繁殖，成為嚴(yán)重威脅ICU患者生命的重要因素之一［1］。為探討江門市中心醫(yī)院ICU病房臨床需氧菌的分布和耐藥性以方便臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥，現(xiàn)將2010年1月至2011年12月從該院ICU感染患者標(biāo)本中分離的858株需氧菌進(jìn)行了分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來源 2010年1月至2011年12月江門市中心醫(yī)院ICU患者的痰、中段尿、血液、膿液、引流液、分泌物、咽拭子等標(biāo)本，嚴(yán)格按操作規(guī)程［2］留取及接種分離培養(yǎng)。

1.2 細(xì)菌的鑒定和藥敏試驗(yàn) 對(duì)可疑病原菌進(jìn)行分離純化后，用法國(guó)梅里埃半自動(dòng)鑒定儀ATB進(jìn)行鑒定。藥敏試驗(yàn)采用K-B法，所用藥敏紙片為OXOID產(chǎn)品，M-H瓊脂平板為廣東省廣州市迪景有限公司產(chǎn)品，均在有效期內(nèi)應(yīng)用。對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌測(cè)定超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，對(duì)葡萄球菌進(jìn)行誘導(dǎo)克林霉素耐藥試驗(yàn)即D-試驗(yàn)。方法與判斷標(biāo)準(zhǔn)均按照2011年版臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)中有關(guān)規(guī)定。全程用質(zhì)控菌株大腸埃希氏菌ATCC25922、銅綠色假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希氏菌ATCC35218、金黃色葡萄球菌ATCC BAA-977和金黃色葡萄球菌ATCC BAA-976來進(jìn)行監(jiān)控。

1.3 數(shù)據(jù)輸入和分析 將細(xì)菌鑒定、藥敏結(jié)果資料輸入WHONET5.6軟件數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析，剔除同一患者從相同部位標(biāo)本反復(fù)分離到的重復(fù)菌株。

2 結(jié)果

2.1 檢出細(xì)菌分布 共分離出858株病原菌，具體分布情況見表1。

2.2 藥敏結(jié)果 腸桿菌科及主要種屬細(xì)菌的藥敏結(jié)果見表2，葡萄球菌及主要種屬細(xì)菌的藥敏結(jié)果見表3，非發(fā)酵菌主要種屬細(xì)菌的藥敏結(jié)果見表4。腸球菌和鏈球菌等因檢出菌株數(shù)量少未統(tǒng)計(jì)入內(nèi)。

2.3 特殊耐藥菌株的檢測(cè)結(jié)果

2.3.1 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株 檢出肺炎克雷伯氏菌151株中產(chǎn)ESBLs菌株89株(占58.9%);大腸埃希氏菌62株中產(chǎn)ESBLs菌株45株(占72.6%)。

表1 檢出858株細(xì)菌分布

表2 腸桿菌科及主要種屬細(xì)菌的藥敏結(jié)果(%)

表3 葡萄球菌屬及主要種屬細(xì)菌的藥敏結(jié)果(%)

表4 非發(fā)酵菌主要種屬細(xì)菌的藥敏結(jié)果(%)

2.3.2 葡萄球菌D-試驗(yàn)結(jié)果 231株葡萄球菌中共檢出37株陽性，金黃色葡萄球菌27株，表皮葡萄球菌8株，溶血葡萄球菌2株。

3 討論

從表1結(jié)果來看，說明我院ICU患者院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，與許多文獻(xiàn)的報(bào)道是一致的［3］。以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌為主，它們是目前醫(yī)院感染的主要菌種。

對(duì)腸桿菌科細(xì)菌，碳青霉烯類仍是敏感率最高的抗生素，但已逐漸出現(xiàn)亞胺培南和厄他培南耐藥的菌株，其次是阿米卡星(92.2%)、頭孢西丁(75.4%)、頭孢吡肟(68.6%)、哌拉西林/他唑巴坦(55.4%)，見表2。大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的比例均超過50%，分別為72.6%和58.9%，與文獻(xiàn)［4］報(bào)道相似，可見ESBLs在該病區(qū)的流行已相當(dāng)嚴(yán)重，這是因?yàn)?ICU患者之前均用過三代頭孢菌素，而產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌的出現(xiàn)是由于三代頭孢菌素的應(yīng)用誘導(dǎo)產(chǎn)生，ESBLs水解三代β-內(nèi)酰胺環(huán)使其失活，并對(duì)氨基糖苷類和喹喏酮類交叉耐藥，且該耐藥性可通過質(zhì)粒傳播，造成感染播散，因此必須采取有效措施加以監(jiān)控。

對(duì)于葡萄球菌屬，還未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、替考拉寧耐藥株，對(duì)其他抗生素均存在不同程度的耐藥性，如對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素的敏感率分別只有2.2%、21.6%、22.9%;但已有對(duì)萬古霉素中介甚至耐藥的金黃色葡萄球菌的文獻(xiàn)報(bào)道［5］。以上情況說明葡萄球菌的耐藥性不容忽視，MRS和大環(huán)內(nèi)酯類-林可霉素類-鏈陽霉素類耐藥的葡萄球菌不斷出現(xiàn)，進(jìn)一步增加了治療的難度。

非發(fā)酵菌是近年來醫(yī)院感染的常見病原菌，此類細(xì)菌在溫暖潮濕、不透風(fēng)的環(huán)境中能迅速繁殖生存。而ICU內(nèi)門窗緊閉，室內(nèi)濕度較大，為細(xì)菌繁殖提供了良好生長(zhǎng)環(huán)境。近年來各種插管、導(dǎo)管、機(jī)械通氣等的應(yīng)用不斷增加而引起的醫(yī)院感染也不斷增多。非發(fā)酵菌對(duì)臨床常用抗生素的敏感性較低，常對(duì)多種抗生素耐藥，其耐藥有天然固有的，也有獲得性的。本研究結(jié)果顯示，嗜麥芽窄食單胞菌由于天然產(chǎn)金屬酶，對(duì)碳青酶烯類和許多β-內(nèi)酰胺類抗生素具有天然耐藥性，而對(duì)左旋氧氟沙星，米諾環(huán)素，復(fù)方新諾明較為敏感。銅綠假單胞菌是最嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染條件致病菌之一，并且易于引起醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行，同時(shí)由于抗菌藥物廣泛應(yīng)用甚至濫用，從而導(dǎo)致銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物具有很高的耐藥性［6］，表現(xiàn)出對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類、氨基糖苷類、氯霉素類、喹諾酮類、四環(huán)素類抗菌高度耐藥，本次統(tǒng)計(jì)中，銅綠假單胞菌除了對(duì)多粘菌素E、多粘菌素B、阿米卡星、妥布霉素敏感率高外，其他都不超過70.0%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)全部氨基青霉素、第一、二代頭孢菌素和第一代喹諾酮類抗生素天然耐藥，本次統(tǒng)計(jì)中，鮑曼氏不動(dòng)桿菌敏感率較高的抗生素有亞胺培南，美洛培南、氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、米諾環(huán)素，在70%以上。非發(fā)酵菌存在較高多重耐藥率，比腸桿菌科對(duì)各種抗生素的敏感率要低。

ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，主要病原菌常為多藥耐藥菌，給臨床治療帶來困難，因此應(yīng)加強(qiáng)其病原學(xué)方面監(jiān)測(cè)及耐藥監(jiān)測(cè)，了解其流行菌株分布和耐藥趨勢(shì)，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥，減少多重耐藥菌產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染率，具有重要意義。

［1］楊偉華，郭志勤，謝光雄，等.重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)感染常見病菌及耐藥性調(diào)查分析.中國(guó)醫(yī)療前沿雜志，2008，7(13):108-109.

［2］葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.第3版.南京:東南大學(xué)出版社，2006:715-920.

［3］周樹生，劉寶，張琳琳，等.2007-2008年重癥監(jiān)護(hù)病房病原菌分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(24):3427-3429.

［4］陳宏斌，張小江，趙穎，等.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin)2009年度報(bào)告:ICU來源細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2011，27(7):6-12.

［5］Appelbaum PC.The emergence of vancomycin-intermedi-ate and vancomycin-resistant Staphylococcus aureus.Clin Microbiol Infect，2006，12(Suppl):16-23.

［6］Murray PR，Barom EJ，Pfaller MA，et al.Manual of clinical laboratory.7th Edition.Washington DC:American Society for Microbiology，1999:552-554.