胡凌云 田 杰 張樹堂 王 鵬 (重慶市涪陵中心醫(yī)院老年科，重慶 408000)

老年綜合評估在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療冠心病患者中的應(yīng)用

胡凌云 田 杰 張樹堂 王 鵬 (重慶市涪陵中心醫(yī)院老年科，重慶 408000)

綜合評估;冠心病;經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療冠心病(CHD)在緩解臨床癥狀方面的療效已得到充分肯定〔1〕。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是近年來在國外廣泛應(yīng)用的多維角度檢測評估老年人健康功能水平的工具之一，主要包括全面的醫(yī)療評估、軀體功能評估、認知和心理功能評估及社會/環(huán)境因素評估4個方面，據(jù)此提高診斷率，完善治療，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，改革衛(wèi)生經(jīng)濟-效用模式〔2，3〕。本文運用CGA評價老年CHD患者PCI后生活質(zhì)量總體改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年9月我院老年科行冠狀動脈造影患者278例，男133例，女145例;年齡(60～93)〔平均(68.2±12.2)〕歲;其中達到PCI標(biāo)準(zhǔn)的CHD患者111例為CHD組，有癥狀并進行PCI標(biāo)準(zhǔn)治療的55例為手術(shù)組，達到治療標(biāo)準(zhǔn)而未行PCI治療56例為非手術(shù)組，滿足2009年版經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的診斷標(biāo)準(zhǔn);非CHD患者167例為對照組，患者均可獨立完成CGA系列量表調(diào)查。236例合并高血壓，98例合并糖尿病，56例同時合并高血壓及糖尿病，67例合并高脂血癥，13例合并高尿酸血癥或痛風(fēng)。各組間性別、年齡、經(jīng)濟、文化水平、并發(fā)癥等均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 評估方法與質(zhì)量控制 采用Saint Louis大學(xué)的CGA系列評估量表，分別于冠狀動脈造影前、PCI后進行，患者在經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進行自評。量表包括10個子量表，主要選用：日常生活活動功能評估量表(ADL/IADL)、起身-行走測試(timed get up and go，TUGT)、精神狀態(tài)簡易速檢表(MMSE)、感官功能評估量表(SNELLEN/HHIE/PAIN)、認知功能評估量表(SLUMS)、抑郁癥評估量表(GDS)、營養(yǎng)評估量表(MNA)、睡眠評估量表(SLEEP)、患者總體感覺評分(WHOLE)。根據(jù)各量表評分標(biāo)準(zhǔn)進行量化評定，當(dāng)量表中數(shù)據(jù)缺失＜20%時，缺失條目不計分值;當(dāng)量表中數(shù)據(jù)缺失＞20%時，該問卷無效。

1.2.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 不同量表評分標(biāo)準(zhǔn)不同，ADL、IADL、SLUMS積分越高，生活質(zhì)量也越高;GDS、PAIN、TUGT、HHIE 及SLEEP積分越高，生活質(zhì)量越差;ADL評價標(biāo)準(zhǔn)：100分獨立，75～95分輕度依賴，50～70分中度依賴，25～45分重度依賴，

0～20分完全依賴。MMSE分數(shù)27～30分正常，＜27分存在認知功能障礙。MNA＞24分營養(yǎng)良好，17～23.5分有營養(yǎng)不良風(fēng)險，＜17分營養(yǎng)不良，分別用1、2、3表示;將 SNELLEN按L20/40、L20/50、L20/70、L20/100、L20/200、L20/400 分為 6 個等級分別用1、2、3、4、5、6表示。WHOLE 指患者本人對自身總體狀況的評價，包括軀體感覺及心靈感受，分為差、中、良、優(yōu)四個等級，分別用 1、2、3、4 表示。

2 結(jié)果

2.1 CHD組與非CHD組冠狀動脈造影前CGA水平 CHD組 ADL、IADL、SLUMS、MNA、WHOLE 及 SNELLEN/HHIE/PAIN均明顯低于非CHD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;而TUGT、SLEEP均明顯高于非 CHD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或 P＜0.01)，見表1。

2.2 老年CHD患者PCI治療后CGA水平 PCI治療后90 d的手術(shù)組與非手術(shù)組CGA比較，除MNA外，余均差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表1 CHD組與非CHD組冠狀動脈造影前CGA比較( s，n)

表1 CHD組與非CHD組冠狀動脈造影前CGA比較( s，n)

組別 n ADL IADL TUGT PAIN HHIE SLUMS GDS SLEEP CHD組 111 70.00±8.25 6.75±1.82 25.86±12.05 3.96±0.82 8.68±2.00 23.05±2.56 4.03±0.86 6.89±1.24非CHD組 167 86.50±5.65 7.62±1.20 20.02±8.26 3.12±0.62 8.56±1.25 28.68±3.06 3.87±0.57 4.26±0.92 t值 2.86 2.24 2.13 0.75 0.51 2.35 0.72 2.23 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 n MNA 1 2 3 WHOLE 1 2 3 4 SNELLEN 1 2 3 4 5 6 CHD組111 45 50 16 13 36 30 32 0 7 11 63 20 10非CHD組 167 135 25 7 20 55 45 47 0 9 16 83 45 14 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 CHD手術(shù)組與非手術(shù)組CGA比較(± s，n)

表2 CHD手術(shù)組與非手術(shù)組CGA比較(± s，n)

組別 n ADL IADL TUGT PAIN HHIE SLUMS GDS SLEEP手術(shù)組 55 89.20±7.62 8.86±2.09 15.2±4.6 3.05±0.56 7.26±1.83 33.2±2.5 2.6±0.7 3.1±0.5非手術(shù)組 56 68.65±8.50 6.75±1.82 21.0±4.8 4.96±0.82 6.68±2.00 24.1±1.9 5.5±1.5 6.3±1.4 t值 2.95 2.07 2.19 2.72 2.59 3.75 2.46 2.29 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n MNA 1 2 3 WHOLE 1 2 3 4 SNELLEN 1 2 3 4 5 6手術(shù)組55 48 7 0 5 23 20 7 0 2 3 23 20 7非手術(shù)組 56 50 6 0 2 16 24 14 0 1 3 10 29 13 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

PCI治療是近10年來發(fā)展起來的一種微創(chuàng)CHD治療技術(shù)，配合藥物治療的同時，采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)支架器械，通過擴張狹窄的冠狀動脈并置入支架，解除冠狀動脈狹窄或閉塞，達到重建冠狀動脈血運，進而改善心肌血供。豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，PCI治療CHD具有確切的緩解臨床癥狀的治療效果。但既往研究多集中于臨床療效的評估，尚缺乏更多的評估長遠療效及提高老年患者生活質(zhì)量的證據(jù)〔4〕。

在老年CHD患者，增齡，解剖結(jié)構(gòu)、生理功能與生化環(huán)境的變化，常共患多種慢性疾病，加之衰弱，可造成不同程度的功能喪失，不僅在軀體行動上嚴重影響患者，還嚴重影響患者心理健康〔5〕。CGA成為近年來國內(nèi)外老年醫(yī)學(xué)研究熱點〔5〕。CGA是對老年醫(yī)學(xué)、心理和功能等多項目、多維度進行鑒定的診斷過程，據(jù)此提出維持或改善功能狀態(tài)的處理方法，最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量〔6〕，因此CGA超越了傳統(tǒng)意義上僅針對疾病評估的局限，強調(diào)老年人機體的整體功能、活動能力和生活質(zhì)量〔7〕。本研究結(jié)果表明PCI顯著改善了老年CHD患者的日常生活能力、睡眠和抑郁癥狀;PCI不僅改善了老年CHD患者軀體與運動功能，也顯著改善其不良心理情緒，維持老年患者身心健康、軀體和社會功能，提高總體生活質(zhì)量，這也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的切實體現(xiàn)。

依據(jù)評估對象的生活區(qū)域，可將CGA分為醫(yī)院內(nèi)評估和以社區(qū)為基礎(chǔ)的評估，在本研究中采用的是醫(yī)院內(nèi)的評估方法，但是老年CHD患者住院治療的時間畢竟是短暫的，更多的時間是融入家庭、社區(qū)和社會〔8〕，因此，社會支持系統(tǒng)和經(jīng)濟情況對老年CHD患者更加重要，即需要評估患者社會支持系統(tǒng)和經(jīng)濟情況等，進而制定合理可行的綜合干預(yù)措施。

1 Chou SH，Lin CP，Lin YC，et al.Double guiding catheters for complex percutaneous coronary intervention〔J〕.Tex Heart Inst J，2012;39(1)：112-5.

2 Monfardini S，Basso U，F(xiàn)iduccia P，et al.Adjuvant!Online or comprehensive geriatric assessment for women over 70 years with primary breast cancer〔J〕?Br J Cancer，2012;106(6)：1247-9.

3 Liu JJ，Extermann M.Comprehensive geriatric assessment and its clinical impact in oncology〔J〕.Clin Geriatr Med，2012;28(1)：19-31.

4 楊躍進，楊進剛.AHA/ACC 2009年ST段抬高心肌梗死和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南更新解讀〔J〕.心血管病學(xué)進展，2010;31(2)：159-61.

5 Boltz M.Review：comprehensive geriatric assessment increases a patient's likelihood of being alive and in their own home at up to 12 months〔J〕.Evid Based Nurs，2012;15(1)：25-6.

6 Sonnic A，Pistorius MA，Delamarre-Damier F，et al.Validation of a screening tool toward a geriatric comprehensive assessment during a non geriatric consultation：the geriatric warning test〔J〕.Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil，2011;9(4)：429-35.

7 Klepin HD，Geiger AM，Tooze JA，et al.The feasibility of inpatient geriatric assessment for older adults receiving induction chemotherapy for acute myelogenous leukemia〔J〕.J Am Geriatr Soc，2011;59(10)：1837-46.

8 Lihavainen K，Sipil? S，Rantanen T，et al.Effects of comprehensive geriatric assessment and targeted intervention on mobility in persons aged 75 years and over：a randomized controlled trial〔J〕.Clin Rehabil，2012;26(4)：314-26.

R541.4

A

1005-9202(2012)17-3795-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.093

胡凌云(1968-)，男，主治醫(yī)師，主要從事老年腦血管疾病研究。

〔2011-09-17收稿 2011-12-26修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)