蔡彥 鄭欣 溫清霞

輸卵管妊娠是最常見(jiàn)的婦產(chǎn)科急腹癥之一。近幾年，隨著高敏感快速測(cè)定HCG及高分辨B超的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，未破裂型輸卵管妊娠的早期診斷率有了明顯提高［1］。對(duì)于要求保留生育功能的患者，一律行輸卵管切除已不適合。我院對(duì)60例未破裂型輸卵管妊娠進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道側(cè)穹窿胚囊周圍或胚囊內(nèi)穿刺注射MTX 50 mg殺胚治療，與同期行傳統(tǒng)的MTX肌內(nèi)注射結(jié)合米非司酮口服治療(治療方案:MTX 20 mg肌內(nèi)注射，5 d，米非司酮50 mg 2次/d，6 d)的60例未破裂型輸卵管妊娠進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)兩種不同保守治療方案的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年2月至2011年10月使用ATL HDI 3000型全數(shù)字型彩超，C9-5ICT經(jīng)陰道/直腸端式凸型探頭，附穿刺架，22 g帶針芯穿刺針。均尿β-HCG陽(yáng)性，無(wú)陰道痙攣。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較()

表1 兩組一般情況比較()

組別 年齡(歲) 停經(jīng)天數(shù)(d) 治療前血β-HCG(IU/L)＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 28.5±4.65 38.62±4.73 3256.34±246.76對(duì)照組 29.2±4.24 41.78±6.57 1024.62±238.42 P值研究組

1.2 治療方法 研究組60例患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，上窺陰器，將宮頸鉗從被穿刺對(duì)側(cè)窺陰器的側(cè)口進(jìn)入陰道，并鉗住被穿刺側(cè)宮頸，然后撤除窺陰器，把裝有穿刺架的陰道探頭緩慢送入陰道，牽拉宮頸鉗，暴露好陰道側(cè)穹窿，避開(kāi)宮頸、卵巢、膀胱;并且采用彩色多普勒和彩色能量圖顯示穿刺路徑有無(wú)大血管。由助手以適當(dāng)力度在下腹部抵住被穿刺腫塊，以防止宮外孕腫塊隨穿刺針作用力滾動(dòng)，此時(shí)探頭在陰道穹窿施加壓力和腹部施加壓力形成合力使腫塊較固定，穿刺針穿入胚囊后(＞6 mm時(shí))，盡量抽吸囊內(nèi)液體，然后緩慢注入MTX 50 mg(溶入5 ml生理鹽水中)，若胚囊＜6 mm或未將穿刺針穿入胚囊者，觀察注藥過(guò)程中腫塊內(nèi)回聲呈“云霧狀翻滾”即證實(shí)藥物注射定位正確［2］。對(duì)照組60例患者采用MTX肌內(nèi)注射結(jié)合米非司酮口服治療(具體方案:MTX 20 mg im X 5 d，米非司酮 50 mg 2 次/d，6 d)。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) 接受藥物化療2周。①臨床癥狀消失;血β-HCG降至正常。②輸卵管妊娠包塊直徑縮小超過(guò)0.5 cm以上，孕囊直徑縮?。?0%或完全消失。失敗標(biāo)準(zhǔn):①接受藥物化療后出現(xiàn)腹痛加劇，以致出現(xiàn)腹腔內(nèi)出現(xiàn)而致手術(shù)治療。②血β-HCG觀察未見(jiàn)明顯下降或持續(xù)增高。③輸卵管妊娠包塊無(wú)縮小趨勢(shì)［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包、多因素分析用Logistic回歸分析法，組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間療效比較 研究組治愈率96.7%(58/60)，失敗率3.3%(2/60)。對(duì)照組治愈率70%(42/60)，失敗率30%(18/60)。失敗的病例均手術(shù)治療。各組成功者間，在停經(jīng)天數(shù)、血β-HCG治療前檢測(cè)值及治療后妊娠包塊直徑變化等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療7 d后血β-HCG下降率在研究組對(duì)照組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組應(yīng)用MTX治療后毒副反應(yīng)情況見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)下直接注射藥物治療宮外孕收到了較好的效果。應(yīng)用較廣泛的MTX對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的增生有抑制作用，該組輸卵管妊娠病例均采用MTX直接注射藥物治療超聲引導(dǎo)下的胚囊內(nèi)或周圍給藥，由于定位準(zhǔn)確、局部藥物濃度高、作用力強(qiáng)，可以直接殺傷胚胎組織;而且用藥劑量小，療程短，β-HCG下降較快，全身性反應(yīng)較輕，較腹腔鏡下局部注射藥物方便易行，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值［4］。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)觀察()

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)觀察()

注:介入治療后分別在前4 d和第7天，第2和4周超聲復(fù)查和血β-HCG檢查。

組別 停經(jīng)天數(shù)(d) 治療前血β-HCG(IU/L)治療后異位妊娠包快直徑(cm)7 d后血β-HCG下降率(%)研究組 38.62±4.73 3256.34±246.76 3.01±1.24 42.75±＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 10.28對(duì)照組 41.78±6.57 1024.62±238.42 3.56±2.83 66.24±12.79 P值

表2 兩組應(yīng)用MTX治療后毒副反應(yīng)情況(例)

3.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的應(yīng)用，使得宮外孕胚囊周圍或附件區(qū)腫塊內(nèi)的滋養(yǎng)層周圍血流動(dòng)脈頻譜較易顯示明確輸卵管妊娠未破裂是介入治療的前提。該研究60例輸卵管妊娠均選擇為胚囊型，胚囊大小為2～18 mm不等，腫塊大小約14～53 mm。在實(shí)時(shí)超聲圖像引導(dǎo)下觀察，首先確保靶器官-胚囊在取樣線和深度標(biāo)志區(qū)內(nèi)，其次，穿刺路徑無(wú)較大血管;再者還要避開(kāi)宮頸和膀胱，且要求穿刺針進(jìn)入病變時(shí)不能發(fā)生腫塊大的移位或滾動(dòng)。同時(shí)也要求穿刺針較細(xì)，針尖鋒利，一般應(yīng)用22～23 g較好。研究組4例妊娠伴黃體囊腫＞50 mm者，介入治療后血β-HCG持續(xù)緩慢升高，造成類似宮外孕胚胎未死亡表現(xiàn)，再次經(jīng)陰道穿刺，作囊腫內(nèi)液體抽吸治療，血β-HCG隨即顯著減低。

3.3 該組病例結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道側(cè)穹窿注射MTX定位準(zhǔn)確，只要藥物注入胚囊內(nèi)或胚囊周圍，即可以造成胚胎死亡和絨毛退化。當(dāng)胚囊＞6 mm時(shí)，可以使針尖刺入胚囊內(nèi)，并將藥物注入其內(nèi);當(dāng)胚囊＜6 mm時(shí)，可能很難將針尖刺入胚囊內(nèi)，但是，只要將藥物較彌散注入胚囊周圍的滋養(yǎng)層，就能夠起到殺胚作用。介入治療后，除臨床隨訪體征和血β-HCG外，超聲主要注意胚囊有無(wú)變形、縮小，卵黃囊和胚芽原心搏動(dòng)有無(wú)消失，腫塊大小的變化，以及盆腔積液有無(wú)和量的變化，綜合分析治療是否成功。

總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道側(cè)穹窿穿刺胚囊內(nèi)或胚囊周圍注射MTX治療未破裂型輸卵管妊娠，操作簡(jiǎn)便，損傷小，局部給藥濃度高，療效好，療程短，有一定的臨床價(jià)值。

［1］周一波，樊靜，李穎如.經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入治療胚胎存活型宮外孕17例分析.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(8):635-636.

［2］王凌霞，董乃俊，嵇玉蓉.經(jīng)陰道B超介導(dǎo)下異位妊娠病灶穿刺注射藥物治療的護(hù)理.哈爾濱醫(yī)藥，2011，31(1):67-68.

［3］李鳳霞，張祥澤，李垂平.陰道超聲引導(dǎo)下異位妊娠介入治療的療效分析.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14(1):65-66.

［4］馮秀銀.甲氨喋呤介入治療輸卵管妊娠101例分析.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18(5):76-78.