林明

急性左心衰竭是在急診科和院前急救中經(jīng)常遇到的急危重癥，其發(fā)生率和病死率都極高，由于該病具有發(fā)病極速、病情危急且發(fā)展迅速等特性，因此實(shí)施快速、有效的院前急救，使患者病情盡早得到初步控制，對(duì)降低病死率及改善患者的預(yù)后具有非常重要的意義［1］。現(xiàn)將2009年5月至2011年5月期間我院急診科對(duì)63例左心衰竭患者實(shí)施院前急救的臨床急救資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月至2011年5月期間我院急診科收治急性左心衰竭患者120例，全部患者均符合急性左心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。以出診實(shí)施院前急救的63例作為觀察組，男38例，女25例;年齡40～78歲，平均60.6歲;發(fā)病時(shí)間為20～180 min;既往有冠心病29例，高血壓性心臟病18例，擴(kuò)張性心肌病8例，慢性腎功能不全5例，肺心病2例。以自行來(lái)院就醫(yī)的57例作為對(duì)照組，男35例，女22例;年齡41～79歲，平均61.4歲;發(fā)病時(shí)間為25～190 min;既往有冠心病25例，高血壓性心臟病19例，擴(kuò)張性心肌病5例，慢性腎功能不全5例，肺心病3例。兩組患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、煩躁不安、咳痰(粉紅色泡沫狀)、大汗淋漓、雙肺濕啰音伴哮嗚音等。心功能分級(jí)均為Ⅲ、Ⅳ級(jí)。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、既往病史及心功能分級(jí)等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組在接到出診電話后在5～20 min到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，迅速作出臨床診斷，立即給予吸氧(經(jīng)50%酒精濕化)，患者均取端坐位或半坐位，建立靜脈通道，迅速舌下含化硝酸甘油0.5 mg，然后5% 葡萄糖250 ml加硝酸甘油5～10 mg行靜脈注滴，10～15滴/min，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)滴速，速尿20～80 mg靜脈注射，如有必要可給予氨茶堿0.25 g加25%葡萄糖液20～40 ml行靜脈注射，對(duì)于合并快速房顫者給予心肺復(fù)蘇治療。待患者病情稍為緩解后，再轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院進(jìn)行治療，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，隨時(shí)處理病情變化，另外，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)切勿只求快速，應(yīng)當(dāng)以平穩(wěn)安全為主。對(duì)照組在患者到達(dá)急診科后按上述搶救措施進(jìn)行救治。觀察記錄兩組患者治療前及治療后2 h后的癥狀、體征、血壓、心率、呼吸頻率及24 h內(nèi)死亡情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］根據(jù)心功能(NYHA)分級(jí)作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:治療后心功能分級(jí)改善2級(jí)以上;有效:心功能改善1級(jí);無(wú)效:治療前后心功能無(wú)明顯改善或惡化;死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施院前急救的觀察組救治平均時(shí)間為(21.1±6.1)min，院內(nèi)救治的對(duì)照組為(51.7±8.4)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組療效總有效率(顯效率+有效率)為84.1%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的68.4%(P＜0.05);觀察組死亡率為4.8%，對(duì)照組為14.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療2 h后療效及24 h內(nèi)死亡率比較(例，%)

3 討論

急性左心衰竭是指由于心臟病變而導(dǎo)致左心室舒張末期壓力增高及排血量急驟和顯著減少，從而引起以肺循環(huán)瘀血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群。急性肺水腫是其臨床上最主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生心搏驟?；蛐脑葱孕菘耍?］。由于該病具有發(fā)病極速、病情危急且發(fā)展迅速等特性致使該病病死率極高，而降低該病病死率是于早期進(jìn)行有效的防治，因此院前急救對(duì)于急性左心衰竭的治療顯得極為重要，甚至關(guān)系到患者的生命是否能夠延續(xù)。

院前急救是指患者從發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)到醫(yī)院之前實(shí)施就地?fù)尵取⒈O(jiān)護(hù)，然后運(yùn)送達(dá)醫(yī)院急診室的過(guò)程，包括現(xiàn)場(chǎng)搶救和運(yùn)送途中的救治兩個(gè)方面，它是急救醫(yī)學(xué)中的首要環(huán)節(jié)和重要基礎(chǔ)，它是以救助生命為主，又以現(xiàn)場(chǎng)救治最為重要。目前，院前急救工作業(yè)已成為急診科醫(yī)務(wù)人員工作的主要組成部分，它對(duì)于出診醫(yī)師要求其需具有獨(dú)諺搶救患者的能力。而其首要任務(wù)就是要解除威脅患者生命的癥狀，維持生命體征，平穩(wěn)安全地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)達(dá)醫(yī)院。

在本研究中，我們對(duì)急性左心衰竭患者實(shí)施了院前急救。在接到出診電話后后3 min內(nèi)出診，平均5～20 min到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。趕到現(xiàn)場(chǎng)后出診醫(yī)師在迅速明確做出診斷，立即給予患者吸氧并取端坐位或半坐位，以此減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)，而平臥位或可使病情進(jìn)一步加重;建立靜脈通道，使用血管擴(kuò)張劑、茶堿類藥物及強(qiáng)心藥物，能夠及時(shí)增加心排出量和增加各組織器官的灌注，能夠減少器官的缺氧、缺血時(shí)間，能夠減輕對(duì)器官的損害。由于心力衰竭發(fā)生后能夠引起交感神經(jīng)興奮以及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)變化，從而引起惡心循環(huán)。故而在早期使用血管活性藥物則可避免或減少心臟的進(jìn)一步損害。硝酸甘油具有直接松弛血管平滑肌而使周圍血管得到擴(kuò)張、使心肌氧耗得到減少、心臟負(fù)荷和肺充血得到減輕、外周阻力得到減小的作用，所以應(yīng)當(dāng)及時(shí)應(yīng)用。氨茶堿具有松弛支氣管平滑肌、增加心排血量和腎血流量，增強(qiáng)心肌收縮力和減少腎小管對(duì)納和誰(shuí)的重吸收以利尿的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組療效總有效率的84.1%明顯優(yōu)于對(duì)照組68.4%(P＜0.05);觀察組死亡率的4.8%明顯低于對(duì)照組的14.0%(P＜0.05)。究其原因院前急救為救治患者贏取了寶貴的時(shí)間。

綜上所述，院前急救對(duì)急性左心衰竭患者非常有利，能夠?yàn)闋?zhēng)取搶救時(shí)機(jī)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，對(duì)降低病死率及改善患者的預(yù)后十分有效。

［1］廖清高，隋敏生，郭旭武，等.老年人急性左心衰的院前急救和安全轉(zhuǎn)運(yùn).中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2001，4(9):741.

［2］張文武.急診內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:21.

［3］楊獻(xiàn)良.急性左心衰竭178例院前急救效果分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(27):3435-3436.

［4］呂傳柱，周才旺.院前急救在急診醫(yī)學(xué)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要作用.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2002，6(22):370.