薛玉龍 劉建洛

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡直腸癌技術(shù)也取得了突破性的發(fā)展。它使在創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的情況下根治直腸癌成為可能。全系膜切除術(shù)提高了低位直腸癌的保肛率，使復(fù)發(fā)率降低，同時(shí)大大提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。我院選取了自2009年1月至2011年6月利用腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)的臨床資料，與同期開(kāi)腹手術(shù)的患者進(jìn)行比較，探討該手術(shù)的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自2008年1月至2011年6月利用腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)和同期開(kāi)腹手術(shù)病例共123例，男65例，女58例，患者年齡35～78歲之間，平均52.7歲。其中腹腔鏡手術(shù)組56例列為觀察組，開(kāi)腹手術(shù)組67例列為對(duì)照組。手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ、Ⅱ期直腸癌，排除有心、肺、腦、腎等重要臟器功能不全者，腫瘤直徑＞6 cm者，腫瘤與腹腔周?chē)M織有廣泛粘連者，伴有腸梗阻者及既往有惡性腫瘤病史者。兩組患者在年齡、性別、腫瘤病理分期等一般資料方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)嚴(yán)格按照無(wú)瘤原則，整塊切除腫瘤，保留盆腔自主神經(jīng)。術(shù)前1 d口服3000 ml腸道清洗液，慶大霉素4 萬(wàn) U/次、甲硝唑 0.4 g/次，3 次/d［1］。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.2.1 腹腔鏡手術(shù) 氣管插管全麻，患者取截石位，氣腹壓力約為15 mm Hg。臍上10 mm處做一切口置入腹腔鏡作為觀察孔，右下腹12 mm處置入超聲刀作為主操作孔，分別在鎖骨中線平臍點(diǎn)做兩個(gè)輔助操作孔，必要時(shí)還可在左下腹做一輔助操作孔，以便在操作時(shí)顯露盆底。先從右側(cè)分離乙狀結(jié)腸系膜，再?gòu)淖髠?cè)分離，直至腸系膜血管根部完全游離，用鈦夾夾閉血管。注意保護(hù)腹下神經(jīng)。直腸后方沿骶前間隙分離至直腸骶骨筋膜，過(guò)尾骨尖到達(dá)肛門(mén)［2］。直腸前方沿腹會(huì)陰筋膜分離，男性到達(dá)精囊腺尖部，女性到達(dá)陰道直腸膈。直視下分離側(cè)韌帶，以腹下神經(jīng)作為后方標(biāo)志，分離時(shí)注意保護(hù)盆叢神經(jīng)。分離時(shí)可前壁分離與側(cè)壁分離交替進(jìn)行，直至完整暴露遠(yuǎn)端直腸系膜及周?chē)Y(jié)締組織。用線性切割吻合器在距腫瘤下緣2～5 cm處切斷腸管，從左下腹切口處取出切斷的腸管，距腫瘤上緣10 cm左右處切斷乙狀結(jié)腸，移出標(biāo)本［3］。置入吻合器釘座，荷包縫合后還納腹腔并縫合切口，重新建立氣腹。在腹腔鏡直視下完成低位結(jié)-直腸吻合術(shù)。

1.2.2 開(kāi)腹手術(shù) 氣管插管全麻，先分離直腸乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜，再分離右側(cè)，兩側(cè)分離匯合后再進(jìn)行直腸后壁分離，分離沿骶前間隙到達(dá)腹膜折返或肛提肌水平［4］。前壁分離與側(cè)壁分離同腹腔鏡組。分離過(guò)程中注意保護(hù)腹下神經(jīng)和盆叢神經(jīng)。根據(jù)患者情況行保肛手術(shù)或行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)。保肛手術(shù)行腸斷吻合時(shí)采用荷包關(guān)閉器及吻合器。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組標(biāo)本上下緣陰性率、腫塊大小及淋巴結(jié)清掃范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，以 P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組在術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院天數(shù)方面均少于開(kāi)腹手術(shù)組(表1)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者的手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(23.2%)低于開(kāi)腹手術(shù)組(35.8%)，見(jiàn)表2。兩組患者手術(shù)切除的標(biāo)本上下緣陰性率、腫塊大小及淋巴結(jié)數(shù)目無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

表2 兩組手術(shù)切除的標(biāo)本長(zhǎng)度、腫塊大小及淋巴結(jié)清掃范圍

3 討論

腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)來(lái)講技術(shù)難度高，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜。腹腔鏡手術(shù)雖已取得廣泛認(rèn)可，但仍有部分人對(duì)其手術(shù)的徹底性存在疑問(wèn)。通過(guò)本研究證明腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中出血量，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。兩種手術(shù)方式術(shù)后標(biāo)本上下緣陰性率均為100%，證明腹腔鏡手術(shù)根治直腸癌同開(kāi)腹手術(shù)一樣徹底。綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是安全有效的，其與開(kāi)腹手術(shù)相比有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］鄭民華，胡艷艷，陸愛(ài)國(guó)，等.腹腔鏡與開(kāi)腹直腸全系膜切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床對(duì)比研究.中華胃腸外科雜志，2004，7:177-180．

［2］沙洪存，洪曉明，倪開(kāi)元.腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌全系膜切除術(shù)的對(duì)照研究.中華普通外科雜志，2010，25(4):288-290．

［3］張進(jìn)峰.腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌全系膜切除術(shù)近期療效及并發(fā)癥分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(35):178-179．

［4］何澤民.腹腔鏡下直腸癌全系膜切除術(shù)的應(yīng)用體會(huì).結(jié)直腸肛門(mén)外科，2008，14(5):349-350．