鞏建華 徐 倩 袁 海 (襄陽市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 襄陽 441021)

血液透析患者長期頸內(nèi)靜脈置管血栓形成與血小板計數(shù)及其活化的關系

鞏建華 徐 倩 袁 海 (襄陽市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 襄陽 441021)

血液透析;長期頸內(nèi)靜脈置管;血栓形成;血小板;血栓素B2;血小板第4因子;β-血栓球蛋白

建立和維持良好的血液通路是保證長期順利血液透析的關鍵。長期頸內(nèi)靜脈置管是目前維持性血液透析患者使用最多的永久性血管通路之一，適用于血管條件不宜行動靜脈內(nèi)瘺吻合術的患者〔1〕。但對于血液透析患者長期頸內(nèi)靜脈置管血栓形成與血小板及其活化的關系的影響研究較少。本文通過監(jiān)測患者血清中血小板計數(shù)、β-血栓球蛋白(β-TG)、血小板第4因子(PF4)、血栓素B2(TXB2)的變化，了解血液透析患者血小板計數(shù)及其活化與長期頸內(nèi)靜脈置管血栓形成的關系，探討引起血栓的預測因子。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院血液透析中心2004～2008年間使用長期頸內(nèi)靜脈置管維持血液透析的尿毒癥患者176例。納入標準：(1)慢性腎功能不全已接受規(guī)律血液透析治療超過6個月;(2)年齡≥18歲;(3)愿意接受隨訪，且在隨訪的36個月內(nèi)沒有接受腎臟移植或其他腎臟替代治療;(4)長期頸內(nèi)靜脈置管使用期間未發(fā)生過堵塞;(5)既往未發(fā)生出血及血栓栓塞事件，未服用抗血小板藥物。所有納入本研究的患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)有高凝狀態(tài)、高脂血癥、血紅蛋白超標(＞130 g/L)的患者;(2)透析血流量＜150 ml/min。

1.2 方法

1.2.1 分組 血栓形成組(Ⅰ組)：長期頸內(nèi)靜脈置管使用3年內(nèi)至少發(fā)生過1次完全或不完全堵塞;非血栓形成組(Ⅱ組)：長期頸內(nèi)靜脈置管使用3年內(nèi)未發(fā)生過完全或不完全堵塞。另外，選擇非透析尿毒癥患者(Ⅲ組)50例作為對照。血栓形成標準：不能建立血液循環(huán)，最大穩(wěn)定透析血流量＜150 ml/min，并經(jīng)彩超證實為置管內(nèi)靜脈血栓形成。各組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)均匹配(P＜0.05)。見表1。

1.2.2 透析方法 采用Fresenius透析器，表面積為1.3 m2，膜材料為聚砜膜。透析血流量 200 ml/min，透析液流量500 ml/min，碳酸鹽透析液，所有病例每周透析2～3次，每次4～5 h，均使用普通肝素抗凝。

1.2.3 檢測方法 血小板應用血細胞自動分析儀測定。血漿β-TG、PF4采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定(試劑由R＆D公司生產(chǎn)，操作按說明書進行)。血漿TXB2測定采用酶聯(lián)免疫法(采用Sigma公司提供試劑)，每次透析前均檢測上述指標。

表1 各組一般資料比較(±s)

表1 各組一般資料比較(±s)

項目 Ⅰ組(n=72) Ⅱ組(n=104) Ⅲ組(n=50)34/38 48/56 22/28年齡(歲) 60.40±15.56 53.04±11.72 55.23±13.22透析時間(個月) 27±6 25±8 25±5體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2) 22.0±2.1 22.5±3.0 21.8±2.8病因(n)糖尿病腎病 16 24 11慢性腎炎 31 39 18多囊腎 4 5 2痛風性腎病 4 4 4高血壓腎病性別(男/女)17 32 15

1.3 統(tǒng)計學處理

兩組間比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析。計數(shù)資料以比或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用逐步回歸前向法建立多因素Logistic回歸模型，篩選血栓形成的危險因素。各組以隨訪結(jié)果做出Kaplan-Meier生存曲線，Log-rank檢驗進行組間血栓發(fā)生率比較。利用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血清中血小板計數(shù)、β-TG、PF4、TXB2水平比較

Ⅰ組患者PF4、TXB2明顯升高(P＜0.05)，且透析后與透析前相比無明顯變化;其余兩組患者血小板計數(shù)、β-TG差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 三組患者血小板活化指標比較(s)

表2 三組患者血小板活化指標比較(s)

與Ⅱ組比較：1)P＜0.05

項目 Ⅰ組(n=72) Ⅱ組(n=104) Ⅲ組(n=50)血小板(×109/L)163.9±16.7 179.0±15.4 170.3±16.2 145±11.1 157±12.3 155±10.7 TXB2(ng/L) 29.2±11.31) 16.2±9.9 18.8±10.1 PF4(ng/L) 121.4±31.51) 103.6±28.2 98.3±31.4 β-TG(ng/L)

2.2 血小板活化指標及血栓形成的Logistic回歸分析

以是否發(fā)生血栓為因變量，血小板計數(shù)、β-TG、PF4、TXB2為自變量，血栓形成與PF4、TXB2升高直接相關(P＜0.05)，見表3。

表3 PF4、TXB2與內(nèi)瘺血栓形成的關系

2.3 PF4升高組與未升高組患者血栓栓塞發(fā)病率的比較

訪36個月中，升高組(54例)共有38例患者(70.4%)發(fā)生血栓，而未升高組(118例)共有34例患者(28.9%)發(fā)生血栓，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。以發(fā)生血栓作為終點事

隨件，繪制生存曲線，見圖1。兩組患者生存曲線差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。PF4升高是血栓栓塞事件發(fā)生的獨立危險因素(RR=2.436)。

2.4 TXB2升高組與未升高組患者血栓栓塞發(fā)病率的比較

隨訪36個月中，升高組(69例)共有45例患者(65.2%)發(fā)生血栓，而未升高組(103例)共有27例患者(26.2%)發(fā)生血栓，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。以發(fā)生血栓作為終點事件，繪制生存曲線，見圖2。兩組患者生存曲線差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。TXB2升高是血栓栓塞事件發(fā)生的獨立危險因素(RR=2.489)。

圖1 生存曲線分析

圖2 生存曲線分析

3 討論

長期頸內(nèi)靜脈置管是慢性腎衰竭透析患者，尤其是血管條件不宜行動靜脈內(nèi)瘺吻合術患者賴以生存的血管通路，而血栓形成是血液透析患者通路最常見的并發(fā)癥〔2〕。血管通路問題是每個透析中心每日都會發(fā)生的事件。通路流量不足，通路的開放不佳直接導致透析時間延長，最終導致透析不充分增加透析患者的病死率〔3〕。目前沒有明確的檢測方法及檢測指標可以預測長期頸內(nèi)靜脈置管血栓的形成。我們的研究目的在于尋找有效提示血栓形成的預測因子。

血小板的黏附、聚集和釋放反應在血栓形成過程中具有重要作用。TXB2、PF4、β-TG都是血小板釋放的因子。β-TG和PF4是從血小板α-顆粒釋放出來的兩種特異蛋白質(zhì)，是血小板激活的特異性指標，它們的血漿水平測定比血小板聚集性更能敏感、準確地反映體內(nèi)血小板活性狀態(tài)〔4〕。PF4反映血小板的釋放功能。PF4增加可減少活性氧造成的血細胞及血管內(nèi)皮細胞損傷，還能降低內(nèi)皮細胞表面硫酸乙酰肝素的抗凝作用，使血小板聚集。TXB2是刺激血小板活化的物質(zhì)。尿毒癥時環(huán)氧化酶功能失常，內(nèi)源性花生四烯酸缺乏，血小板聚集反應低下，TXB2低于正常〔5〕。本研究表明，TXB2、PF4的升高可能與血栓的形成有一定關系，TXB2、PF4的升高更靈敏、準確地反映了血小板的活化情況，而血小板的活化、黏附、聚集導致了血栓的形成;但血小板計數(shù)、β-TG在血栓組和非血栓組無明顯變化，這可能與肝素的使用相關，或者是因為透析清除的原因而造成的。

血液透析患者發(fā)生長期頸內(nèi)靜脈置管血栓事件非常常見，但是，目前TXB2、PF4的升高與血栓發(fā)病率的相關性研究較少。本研究認為抗TXB2、PF4的升高可以作為血液透析患者長期頸內(nèi)靜脈置管血栓風險預測的生物學標志物。

通過檢測上述指標，盡早預測長期頸內(nèi)靜脈置管血栓栓塞的發(fā)生，及時予以抗凝治療，應用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、雙嘧達莫(潘生丁)等，從而保護血液透析通路，使透析可靠耐久，有效地延長使用壽命，這樣能大大提高長期頸內(nèi)靜脈置管使用時間，減少栓塞和血栓形成。

1 李振江，徐月清.血液透析患者中心靜脈置管并發(fā)癥及處理〔J〕.第四軍醫(yī)大學學報，2003;24(5)：80.

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R459.5 〔

A

1005-9202(2012)22-4990-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.066

袁 海(1978-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事西醫(yī)腎病研究。

鞏建華(1972-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事血液透析研究。

〔2012-01-10收稿 2012-02-12修回〕

(編輯 徐 杰)