郭 強(qiáng) (青海省人民醫(yī)院骨科，青海 西寧 810000)

老年退行性腰椎管狹窄癥是老年骨科常見(jiàn)的疾病之一，主要的臨床表現(xiàn)是由于神經(jīng)根受壓而導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰腿痛。對(duì)于大部分患者來(lái)說(shuō)，病變較嚴(yán)重，病程較長(zhǎng)，保守治療效果較差，因此手術(shù)是主要的治療手段〔1，2〕。手術(shù)治療能迅速改善患者的癥狀，但是由于老年退行性腰椎管狹窄癥多存在脊柱不穩(wěn)定，甚至存在退變性滑脫，傳統(tǒng)手術(shù)并不能解決所有問(wèn)題〔3〕。在進(jìn)行全椎板切除的基礎(chǔ)上進(jìn)行內(nèi)固定治療，可以取得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料 入選2009年11月至2011年7月在我院進(jìn)行全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療的老年退行性腰椎管狹窄癥患者71例，其中男42例，女29例，年齡65～74〔平均(69.9±4.1)〕歲，患者主要的臨床表現(xiàn)為程度不同的腰腿疼痛，其中腰痛67例、下肢疼痛59例、存在下肢感覺(jué)障礙或減退47例、會(huì)陰部感覺(jué)減退12例，膝腱反射以及跟腱反射異常38例。對(duì)所有患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，其中累及單個(gè)腰椎節(jié)段者32例(43.8%);累及多個(gè)節(jié)段41例(56.2%)，均合并不同程度的骨質(zhì)疏松。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查結(jié)果判斷椎管狹窄的部位?；颊呷∨P位，腹部墊空，采用連續(xù)硬膜外麻醉方法，術(shù)前采用C型臂X線檢查對(duì)病灶進(jìn)行定位并作標(biāo)記。取腰椎后側(cè)入路正中縱切口，充分顯露椎體兩側(cè)椎板、橫突及上、下關(guān)節(jié)突，用徒手椎弓根螺釘植入技術(shù)行椎弓根釘固定，術(shù)中均行C型臂X線透視，以確定釘?shù)奈恢谜_。切除椎管狹窄節(jié)段全椎板，并將增厚的黃韌帶切除，探查側(cè)隱窩、神經(jīng)根管，根據(jù)情況咬除部分或全部關(guān)節(jié)突。術(shù)中觀察硬膜囊膨隆、神經(jīng)根松弛情況，如果硬膜囊膨隆、神經(jīng)根松弛、可移動(dòng)范圍達(dá)1 cm左右，則減壓結(jié)束。切開(kāi)纖維環(huán)，用髓核鉗摘除退變的椎間盤(pán)組織，用刮匙伸入椎間隙刮除纖維軟骨板直至軟骨下皮質(zhì)，以備植骨融合。安裝連接棒進(jìn)行椎間撐開(kāi)及滑脫復(fù)位操作，取減壓后碎骨塊行椎間植骨融合。將連接棒預(yù)彎與腰椎生理前凸弧度一致，安裝連接棒，擰緊固定螺母，安裝橫向連接桿。沖洗創(chuàng)面，縫合創(chuàng)面，常規(guī)放置引流管。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用抗生素，并使用地塞米松、甘露醇減輕神經(jīng)水腫，放置引流管，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪。采用日本矯形科學(xué)學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以及末次隨訪進(jìn)行評(píng)價(jià);采用影像學(xué)檢查如X線、CT或MRI對(duì)患者進(jìn)行檢查，測(cè)量椎管矢狀徑并觀察病變處骨質(zhì)融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用s表示;均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果分析 患者術(shù)后各種臨床表現(xiàn)顯著改善，術(shù)后3個(gè)月以及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分較手術(shù)前顯著升高(P＜0.05);而末次隨訪與術(shù)后3個(gè)月相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 椎管直徑 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以及末次隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，椎管直徑分別為(6.8±1.0)mm、(17.6±3.2)mm、(16.9±2.9)mm，術(shù)后3個(gè)、末次隨訪時(shí)與術(shù)前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而末次隨訪與3個(gè)月相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 患者臨床療效分析( s，n=71)

表1 患者臨床療效分析( s，n=71)

與手術(shù)前比較：1)P＜0.05

1.3±0.7 7.7±0.8 7.4±1.0臨床體征 1.8±0.9 5.2±0.7 5.3±0.9日?；顒?dòng)受限 2.6±1.1 10.7±1.2 10.6±1.2膀胱功能 －0.4±1.2 －0.4±0.7 －0.4±0.7總分 5.7±1.8 23.2±2.11) 22.8±2.61)個(gè)月 末次隨訪主觀癥狀項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后3

3 討論

老年退行性腰椎管狹窄是老年人常見(jiàn)的疾病之一，隨著年齡的增加，各種組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)發(fā)生改變，因此常導(dǎo)致各種疾病的產(chǎn)生，由此而引起的椎管狹窄稱之為老年退行性腰椎管狹窄癥。分析顯示〔4〕，老年退行性腰椎管狹窄存在的主要臨床表現(xiàn)為：病程較長(zhǎng)，病變較嚴(yán)重;臨床表現(xiàn)多見(jiàn)，而出現(xiàn)的體征較少;部分患者合并有其他內(nèi)科學(xué)疾病，如高血壓、糖尿病等。治療手段主要包括手術(shù)治療和保守治療，保守治療患者臨床效果較差，只是針對(duì)患者的癥狀進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)治療，而不能從根本上解決患者的問(wèn)題〔5〕。手術(shù)治療是解決患者問(wèn)題的主要手段，但是傳統(tǒng)手術(shù)并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果，術(shù)中切除椎體組織可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后脊柱不穩(wěn)定，并且手術(shù)后形成的瘢痕組織可能會(huì)對(duì)神經(jīng)根造成刺激而影響患者的康復(fù)〔6，7〕。

老年退行腰椎管狹窄癥起病慢，病程長(zhǎng)，病情較重，甚至有的患者存在退行性滑脫、脊柱不穩(wěn)定狀態(tài)，單憑傳統(tǒng)手術(shù)解決不了患者的全部問(wèn)題。全椎板切除可以根據(jù)患者硬膜囊膨隆、神經(jīng)根松弛進(jìn)行減壓，因此手術(shù)效果非?？隙ā２捎米倒斶M(jìn)行固定，可以保證脊柱的穩(wěn)定性，減少患者臥床時(shí)間和發(fā)生術(shù)后癱瘓的可能。盡管全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療老年退行腰椎管狹窄癥具有非常顯著的臨床療效，但是在手術(shù)過(guò)程中還具有以下幾點(diǎn)非常值得注意的問(wèn)題〔8，9〕：①術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)檢查，對(duì)患者病灶進(jìn)行正確定位;②嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于沒(méi)有手術(shù)適應(yīng)證的患者，不要強(qiáng)行進(jìn)行手術(shù)治療;③手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，并且嚴(yán)格按照手術(shù)步驟進(jìn)行操作;④認(rèn)真做好術(shù)后護(hù)理，避免各種手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生;⑤對(duì)患者的并發(fā)癥進(jìn)行有效治療。

綜上所述，老年退行腰椎管狹窄癥是老年人常見(jiàn)的疾病之一，因其病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜，手術(shù)治療是主要的治療手段之一。對(duì)于這類患者采用全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療，臨床療效顯著，可以快速緩解患者癥狀并保證脊柱的穩(wěn)定性。

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