吳 鵬 姜大春 尹 剛 虞慎也 石國芹 張建蓉 (解放軍第37醫(yī)院心內(nèi)科，四川 雅安 625000)

高原地區(qū)缺氧和寒冷的特殊環(huán)境以及高原人群特殊飲食習(xí)慣均是重要的心血管危險因素，這些因素促進(jìn)了冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。絕經(jīng)后女性冠心病(CHD)發(fā)病率呈逐年升高趨勢，且隨著年齡增大，女性冠心病CHD發(fā)病率與男性逐漸接近。臨床上女性冠心病與男性差異較大，易造成漏診、誤診。本文旨在探討高原老年CHD的臨床、性別差異及冠狀動脈造影特點，為高原老年CHD的診治提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2008年1月至2011年2月在我科住院并行冠狀動脈造影(CAG)確診的久居高原(海拔2 500～4 500 m)，年齡≥60歲的CHD患者471例，其中男246例，年齡60～78〔平均(70±5.4)〕歲;女225例，年齡60～77歲〔平均(69±6.3)〕歲。

1.2 病史及臨床資料的采集 內(nèi)容包括：常年居住地、性別、年齡、家族史、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2者判為肥胖、吸煙史、血糖異常(空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L為血糖異常;或正在接受降糖治療的糖尿病患者)、高血壓〔收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或正在接受藥物治療的高血壓患者〕、血脂異常〔采用2007中國成人血脂異常防治指南〔1〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列條件之一者：血清總膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L，甘油三酯(TG)≥1.76 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜1.04mmol/L;或服用調(diào)脂藥后血脂已正常的血脂異?；颊摺?。

1.3 CAG 采用大型C臂DSA機(jī)(SIEMENS ArtisU)血管造影系統(tǒng)。所有患者均以Judkins技術(shù)經(jīng)橈動脈或股動脈行CAG，在2個以上角度投照左右冠脈，對全部狹窄進(jìn)行綜合判定。CAG至少有1支心外膜下血管狹窄≥50%診斷為CHD。冠脈病變程度的判定：50% ～74%為輕度狹窄;75% ～94%為中度狹窄;95%～99%為重度狹窄;100%為完全閉塞。病變分單支、2支、3 支。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈病變特點 左前降支(LAD)受累率最高，女性組為51.0%，男性組為52.9%;其次為右冠狀動脈(RCA)和左旋支(LCX)，左主干(LM)病變少見。各血管的受累率在兩組患者間均無顯著差異。女性組2支和3支血管病變比例顯著高于男性組(P＜0.01)，而單支血管病變的比例顯著低于男性組(P＜0.01)。女性組冠脈輕度狹窄比例低于男性組(P＜0.01)，而重度狹窄和閉塞病變比例均顯著高于男性組(P＜0.01)，但中度狹窄比例兩間無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 臨床資料比較 與男性組患者相比，女性組典型心絞痛、缺血心電圖改變及吸煙史較男性組少(P＜0.01)，血糖異常、心力衰竭明顯高于男性組(P＜0.01)，而高血壓、家族史及血脂異常兩組無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 女性和男性CHD患者冠脈病變情況及臨床資料的比較(n)

3 討論

我院地處川藏公路(簡稱川藏線)的起始段，收治的高原CHD患者均來自川藏線沿途。川藏線上大多數(shù)人群居住在海拔2 500～4 500 m的高原地區(qū)。高原紅細(xì)胞增多、血液黏稠、血流緩慢及微循環(huán)障礙，以及飲食中高脂、高熱量、高鹽及缺乏維生素和微量元素等因素，均直接或間接地促進(jìn)了高原人群冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。高原低氧、低氣壓環(huán)境下，心肌細(xì)胞缺血、缺氧和舒縮功能減退又進(jìn)一步加重了心肌損害。臨床研究發(fā)現(xiàn)，女性出現(xiàn)心絞痛或胸痛的概率比男性高，其臨床表現(xiàn)也與男性不同〔1～3〕。本研究提示高原老年女性組的冠心病臨床癥狀表現(xiàn)不典型，更多地表現(xiàn)為呼吸困難、疲勞、乏力感，一些患者還可描述為燒灼樣感或上腹痛等類似消化系統(tǒng)的癥狀。從女性生物學(xué)特點來看，疼痛對女性而言，與男性存在明顯差別。也可能與女性心肌缺血機(jī)制較復(fù)雜有關(guān)，女性心肌缺血機(jī)制可能與固定狹窄病變、血管平滑肌功能失調(diào)、微血管病變和血管內(nèi)皮功能失調(diào)等更加多樣化機(jī)制引起的。

由于女性病人臨床癥狀不典型，而通過觀察心電圖變化、心肌灌注缺損和節(jié)段性室壁運動功能異常等運動負(fù)荷試驗誘發(fā)心肌缺血的試驗評價女性病人心肌缺血價值有限〔4〕。本資料顯示，在確診的女性組CHD病人單支病變明顯低于男性組，而多支病變明顯高于男性組，與文獻(xiàn)報道一致〔5〕。本結(jié)果提示女性組病人冠脈病變較男性組重，其原因可能與其血糖異常、內(nèi)源性雌激素水平下降等內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。雖然男性組吸煙數(shù)顯著高于女性組，但冠脈病變?nèi)砸耘越M為重。這種現(xiàn)象可能是由于吸煙對冠脈病變的影響遠(yuǎn)不如血糖異常及內(nèi)源性雌激素水平下降等內(nèi)分泌紊亂的危害嚴(yán)重。本研究還發(fā)現(xiàn)女性組心力衰竭發(fā)生率較男性組更為多見，這種現(xiàn)象可能與女性組血糖代謝異常、冠脈病變嚴(yán)重、內(nèi)分泌紊亂密切相關(guān)。

總之，高原老年CHD患者臨床癥狀不典型，冠狀動脈病變重，臨床癥狀及冠脈病變程度有性別差異。高原老年女性CHD發(fā)病癥狀更不典型、心電圖典型缺血表現(xiàn)少、冠脈病變更重。因此，臨床上要注意評估病人的危險因素、臨床表現(xiàn)和心臟負(fù)荷試驗的結(jié)果，識別高危人群，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防、診斷措施，減少漏診及誤診。

1 Lovlien M，Schei B，Gjengdal E.Are there gender differences related to symptoms of acute myocardial infarction?A Norwegian perspective〔J〕.Prog Cardiovasc Nurs，2006;21(1)：14-9.

2 Julinda M，Adnan K，Josef D，et al.Sex-based analysis of outcome in patients with acute myocardial infarction treated predominantly with percutaneous coronary intervention〔J〕.J Am Med Assn，2002;287(2)：210-5.

3 Antia D，Biykem B.Camparison of mobidity in women versus men with heart failuar and preserved ejection fraction〔J〕.Am J Cardiol，2006;97(8)：1228-31.

4 Merz NB，Johson BD，Kelsey PSF，et al.Diagnostic，prognostic，and cost assessment of coronary artery disease in women〔J〕.Am J Manag Care，2001;7(10)：959-65.

5 朱中玉，高傳譽(yù)，張嘉瑩，等.女性冠心病患者的臨床特征〔J〕.實用診斷與治療雜志，2003;17(3)：166-7.