趙 蕾 覃壽明 黃心元 劉學(xué)員 (解放軍8醫(yī)院老年病科，廣西 桂林 54002)

一直以來肺炎被分為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)或社區(qū)獲得性肺炎(CAP)，而這種分類也常常用于指導(dǎo)臨床診斷和治療〔1～3〕。但是在臨床實際中，很多因肺炎住院的患者按照CAP治療原則給予干預(yù)，臨床結(jié)局卻非常不理想。近年來國外提出的一個肺炎新類型——HCAP〔4〕解釋了這個問題，他在老年患者中多發(fā)且病死率高〔5，6〕，已經(jīng)逐漸引起廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注。本研究旨在探討老年HCAP的臨床特點，以期對這類新的肺炎類型提高認(rèn)知，從而改善老年肺炎的預(yù)后、提高治療滿意度。

1 資料與方法

1.1 研究對象 自2009年1月至2010年11月以肺炎為主要疾病入住我院老年科的患者共146例，其中包括直接入住ICU患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：CAP：符合2006年中華醫(yī)學(xué)會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，HCAP：符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時至少具備以下條件之一〔4，5〕：①過去90 d內(nèi)曾有住院史，住院時間≥2 d，②長期接受家庭護理或靜脈輸液治療，③1個月內(nèi)曾接受化療藥物或免疫抑制劑治療或傷口護理，④過去的30 d內(nèi)接受靜脈抗生素治療，⑤過去30 d內(nèi)在門診就診、輸液史治療，或血液透析治療史。

1.2 研究方法 回顧性調(diào)查所有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年肺炎患者，年齡均≥65歲，重點采集發(fā)病情況、病原菌及耐藥性、抗菌素選擇、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，并設(shè)CAP和HCAP對照組，見表1。

1.3 病原學(xué)標(biāo)本采集 包括經(jīng)清潔口腔后深部咯出或無菌吸痰管吸取的下呼吸道合格痰液，均采用入院2 d內(nèi)樣本結(jié)果，同時包括血液培養(yǎng)和胸腔積液無菌培養(yǎng)，痰涂片中白細(xì)胞＞25個/HP且上皮細(xì)胞＜10個/HP認(rèn)為是合格標(biāo)本。凡連續(xù)兩次及兩次以上培養(yǎng)出同種細(xì)菌方可確定為病原菌，否則考慮為污染，予以剔除。

1.4 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及鑒定、耐藥菌判斷 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行〔8〕，藥物敏感試驗采用紙片擴散法，按照美國2001年NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料分析應(yīng)用χ2檢驗。

表1 基本臨床特點〔n(%)〕

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 見表2。HCAP患者痰檢陽性率、MRSA、GNR、銅綠假單胞菌、MDR和混合感染菌檢出率均高于CAP(P＜0.05)。

2.2 抗生素的選擇 HCAP二種或二種以上抗菌藥物聯(lián)用74例(92.5%)顯著高于CAP(50例75%，P＜0.05)，其中碳青霉烯類及萬古霉素聯(lián)用率高于CAP(P＜0.05);HCAP患者接受不恰當(dāng)?shù)某跏伎股毓?8例(47.5%)顯著高于CAP〔16例(24.5%)，P＜0.05〕。HCAP痰檢陽性的56例中，起始抗生素未能覆蓋病原菌40例(71.4%)，多為MDR菌或合并真菌感染，CAP痰檢陽性的19例中，抗生素未能完全覆蓋病原菌7例(36.8%)，HCAP起始抗生素未覆蓋率高于CAP(P＜0.05)。

2.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 HCAP患者平均住院天數(shù)(29.5±5.9)d，CAP平均住院天數(shù)(16.4±2.6)d，兩者比較有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);HCAP患者死亡12例(病死率15.0%)明顯高于CAP〔1例(1.5%)，P＜0.05〕，同時我們還分析了不同病原菌肺炎的病死率，銅綠假單胞菌(P.aeruginosa)肺炎、MRSA肺炎和MDR肺炎病死率均較高。

表2 病原菌分布情況例數(shù)及百分比〔n(%)〕

3 討論

國外諸多研究均明確指出〔6，10，11〕HCAP 是一類不同于 CAP的特殊肺炎，在臨床工作中應(yīng)給予足夠的重視?？墒?，目前國內(nèi)許多臨床醫(yī)師在實際診療中并沒有區(qū)別對待CAP或是HCAP，這常常導(dǎo)致患者接受不恰當(dāng)?shù)某跏伎股?，而這已被證實將直接增加死亡率〔10，11〕。

本研究表明，老年HCAP的發(fā)病率高于CAP，且發(fā)病年齡、住院時間及病死率均高于CAP，入住ICU和發(fā)生敗血癥的概率及多肺葉或肺段感染率亦高于CAP，其最主要危險因素是90 d內(nèi)的住院史，其次為長期接受家庭護理和近期門診就診，這與Micek等〔9〕的報道相同。HCAP患者痰標(biāo)本的陽性率比CAP高，其主要的病原菌為MRSA和GNR，而GNR中以綠膿桿菌為主，同時HCAP患者混合病菌、MDR的感染率高于CAP，而這也被 Mario等〔10〕所證實。Kollef等〔11〕和他的同事在其研究中指出HCAP中MRSA是主要致病菌(46.7%)，其次為銅綠假單胞菌(25.3%)和克雷伯菌屬(7.6%)，而這些都是常見的院內(nèi)感染致病菌。Shorr等〔12〕人從大規(guī)模的回顧性調(diào)查中得出，近期住院史、長期居住在護理機構(gòu)、慢性血液透析和ICU居住史是MDR肺炎的危險因素，而HCAP患者恰恰至少具備其中條件之一，這也可以解釋為何HCAP病原學(xué)中MDR檢出率明顯高于CAP。綜上，我們可以解釋為何老年HCAP患者按照CAP的治療原則選用抗生素結(jié)果不佳的原因。面對HCAP，在選擇初始抗菌藥物治療時需考慮到院內(nèi)感染的耐藥菌群。

本組研究中，老年HCAP患者初始抗生素多藥物聯(lián)用率明顯高于CAP，其中碳青霉烯類及萬古霉素的聯(lián)用率菌高于CAP，HCAP接受不恰當(dāng)?shù)某跏伎股馗怕拭黠@高于CAP，其中起始抗菌藥物無效不能覆蓋的多為MDR菌、耐藥球菌或合并真菌感染，這個結(jié)果也被Mieck等〔9〕回顧性調(diào)查研究所證實。Kollef等〔13〕人在其多中心研究中明確建議HCAP患者起始抗生素選擇須覆蓋MRSA和泛耐藥的革蘭氏陰性桿菌，如利奈唑胺和綠膿桿菌敏感的β類酰胺抗生素。國外研究〔12，13〕中特別強調(diào)了早期選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬锖妥銐虺浞值乃幬飫┝繉τ诟纳艸CAP患者的預(yù)后有顯著意義，并建議住院的HCAP可以參照HAP的抗生素使用原則，同時建立了HCAP的臨床路徑和抗菌藥物選擇方案〔4〕。而且指出，HCAP患者的除了選擇正確的初始抗菌藥物治療外，在治療上還需給予多系統(tǒng)多器官功能的保護與綜合診治。

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