夏 晴，高 東，朱廣友，范利華

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)的法醫(yī)學(xué)應(yīng)用

夏 晴，高 東，朱廣友，范利華

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

目的 探討針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)在法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用價(jià)值，為建立規(guī)范、統(tǒng)一的周圍神經(jīng)檢測(cè)評(píng)價(jià)方法提供科學(xué)依據(jù)。 方法 選取周圍神經(jīng)損傷者164例（損傷組）和正常者138例（對(duì)照組），分別應(yīng)用針極肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)兩種方法進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)兩種方法的檢出率進(jìn)行比較及統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果損傷組中，應(yīng)用針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組中，兩種方法的陰性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)應(yīng)用兩種方法在損傷組中的假陰性率和正常組中的假陽(yáng)性率均為0%。結(jié)論 在法醫(yī)學(xué)鑒定中對(duì)疑有周圍神經(jīng)損傷者，同時(shí)應(yīng)用針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)有助于提高鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性。

法醫(yī)學(xué)；周圍神經(jīng)；肌電圖；神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)

隨著人們維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，涉及人身傷害、醫(yī)療損害、交通事故、工傷賠償?shù)燃m紛案件也越來(lái)越多，其中周圍神經(jīng)損傷的案件十分常見(jiàn)，因此，如何采用客觀、準(zhǔn)確的檢測(cè)方法對(duì)周圍神經(jīng)損傷進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)直接關(guān)系到定罪量刑或民事賠償?shù)取?/p>

本研究通過(guò)對(duì)受試者分別進(jìn)行針極肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，對(duì)兩種檢測(cè)方法進(jìn)行比較分析，旨在為建立規(guī)范、統(tǒng)一的法醫(yī)學(xué)周圍神經(jīng)檢測(cè)方法提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年7月—2011年10月，按照知情同意原則，從在本所鑒定中心進(jìn)行司法鑒定的被鑒定人中收集了164例周圍神經(jīng)損傷者作為損傷組，均有肢體外傷史、傷后有周圍神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)且經(jīng)手術(shù)證實(shí)有重要神經(jīng)損傷、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和糖尿病史，年齡22～52歲，平均37.2歲。并收集138例健康志愿者作為對(duì)照組，均無(wú)肢體外傷史、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和糖尿病史，年齡18～50歲，平均28.9歲。

損傷組中有94例（57.3%）進(jìn)行上肢神經(jīng)（包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等）檢測(cè)，70例（42.7%）進(jìn)行下肢神經(jīng)（股神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)等）檢測(cè)。對(duì)照組中有85例（61.6%）進(jìn)行上肢神經(jīng)（包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等）檢測(cè)，53例（38.4%）進(jìn)行下肢神經(jīng)（股神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)等）檢測(cè)。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

檢測(cè)指標(biāo)主要包括針極肌電圖檢測(cè)中的失神經(jīng)電位，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、復(fù)合肌肉運(yùn)動(dòng)電位的波幅，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)中的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位的波幅[1]。

針極肌電圖檢測(cè)中有失神經(jīng)電位是判斷神經(jīng)損傷的依據(jù)之一，神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)中神經(jīng)傳導(dǎo)速度和動(dòng)作電位波幅比健側(cè)（或正常參考值）低10%以上也是判斷神經(jīng)損傷的依據(jù)之一[2]。

1.3 檢測(cè)及評(píng)價(jià)方法

采用丹麥Medtronic公司生產(chǎn)的Keypoint多功能神經(jīng)誘發(fā)電位儀，使用針極電極、表面電極、環(huán)狀電極、馬鞍橋電極等進(jìn)行檢測(cè)。在室溫環(huán)境下，刺激強(qiáng)度由小到大，達(dá)到超強(qiáng)刺激以保證待檢測(cè)神經(jīng)纖維完全興奮。

在損傷組中，對(duì)雙側(cè)肢體的同名神經(jīng)分別進(jìn)行針極肌電圖檢測(cè)及神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，檢測(cè)均在傷后6個(gè)月進(jìn)行，記錄傷側(cè)出現(xiàn)失神經(jīng)電位的例數(shù)以及傷側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和動(dòng)作電位波幅比健側(cè)低10%以上的例數(shù)，計(jì)算假陰性率。在對(duì)照組中，取右側(cè)肢體作為檢測(cè)對(duì)象，記錄右側(cè)出現(xiàn)失神經(jīng)電位的例數(shù)以及右側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和動(dòng)作電位波幅比左側(cè)低10%以上的例數(shù)，計(jì)算假陽(yáng)性率。兩組分別對(duì)上、下肢進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用配對(duì)設(shè)計(jì)的χ2檢驗(yàn)對(duì)損傷組中兩種方法的檢出率進(jìn)行比較；對(duì)正常組中兩種方法的陰性率進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 損傷組檢測(cè)結(jié)果

在94例上肢損傷者中，通過(guò)針極肌電圖檢測(cè)，89例出現(xiàn)失神經(jīng)電位，5例未出現(xiàn)，假陰性率為5.3%；通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，84例神經(jīng)傳導(dǎo)速度和動(dòng)作電位波幅比健側(cè)低10%以上，10例未低于10%以上，假陰性率為10.6%。兩種方法的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但同時(shí)應(yīng)用兩種檢測(cè)方法的假陰性率為0%（表1）。

表1 上肢損傷者針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)的結(jié)果（例）

在70例下肢損傷者中，通過(guò)針極肌電圖檢測(cè)，64例出現(xiàn)失神經(jīng)電位，6例未出現(xiàn)，假陰性率為8.6%；通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，61例神經(jīng)傳導(dǎo)速度和動(dòng)作電位波幅比健側(cè)低10%以上，9例未低于10%以上，假陰性率為12.9%。兩種方法的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但同時(shí)應(yīng)用兩種檢測(cè)方法的假陰性率為0%（表2）。

表2 下肢損傷者針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)的結(jié)果（例）

2.2 正常組檢測(cè)結(jié)果

在85例上肢正常者中，通過(guò)針極肌電圖檢測(cè)，6例出現(xiàn)失神經(jīng)電位，79例未出現(xiàn)，假陽(yáng)性率為7.1%；通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，4例神經(jīng)傳導(dǎo)速度和動(dòng)作電位波幅比左側(cè)低10%以上，81例未低于10%以上，假陽(yáng)性率為4.7%。兩種方法的陰性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而同時(shí)應(yīng)用兩種檢測(cè)方法的假陽(yáng)性率為0%（表3）。

表3 上肢正常者針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)的結(jié)果（例）

在53例下肢正常者中，通過(guò)針極肌電圖檢測(cè)，5例出現(xiàn)失神經(jīng)電位，48例未出現(xiàn)，假陽(yáng)性率為9.4%；通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，7例神經(jīng)傳導(dǎo)速度和動(dòng)作電位波幅比左側(cè)低10%以上，46例未低于10%以上，假陽(yáng)性率為13.2%。兩種方法的陰性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而同時(shí)應(yīng)用兩種檢測(cè)方法的假陽(yáng)性率為0%（表4）。

表4 下肢正常者針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)的結(jié)果（例）

3 討 論

肌電圖是檢測(cè)周圍神經(jīng)損傷的重要方法之一，主要包括針極肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，涉及失神經(jīng)電位、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和動(dòng)作電位波幅等[3]。

隨著近年來(lái)臨床神經(jīng)電生理檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，肌電圖檢測(cè)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但尚未在法醫(yī)學(xué)鑒定中引起足夠重視。臨床上，肌電圖檢測(cè)在大多數(shù)情況下僅起到輔助參考作用，如神經(jīng)損傷的定性、定位等[4]，在行肌電圖檢測(cè)時(shí)往往被許多診斷信息影響，如臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查等，故需選擇性地進(jìn)行檢測(cè)，但對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)則缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)[5]，大多是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)去判斷損傷與否。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，我們面對(duì)的被鑒定人往往為了達(dá)到追究他人更重的刑事責(zé)任或獲取更多的賠償利益等目的，可能存在偽裝、夸大，甚至不配合等情況[6]，一般的體格檢查較難真實(shí)、有效地反映其神經(jīng)損害后果，這就更需要鑒定人在現(xiàn)有的肌電圖檢測(cè)條件下，尋求并運(yùn)用更為合理、客觀的檢測(cè)方法、指標(biāo)，去偽存真，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)的損傷情況[7]。

本研究中，對(duì)于已證實(shí)周圍神經(jīng)損傷的受試者均予針極肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，結(jié)果顯示，無(wú)論上肢還是下肢神經(jīng)損傷，兩種檢測(cè)方法的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均存在一定的假陰性率（上肢損傷者的假陰性率分別為5.3%、10.6%，下肢損傷者的假陰性率分別為8.6%、12.9%），而同時(shí)應(yīng)用兩種檢測(cè)方法的假陰性率則為0%。對(duì)于確證存在神經(jīng)損傷者，僅行針極肌電圖檢測(cè)或神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，可能由于神經(jīng)損傷類型不同、針刺部位不夠準(zhǔn)確、神經(jīng)損傷后恢復(fù)較為理想以及個(gè)體差異性較大等因素，未能檢測(cè)出明顯的失神經(jīng)電位或異常的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。因此，僅行單一的針極肌電圖檢測(cè)或神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，均存在漏診的可能性，會(huì)將神經(jīng)損傷者誤認(rèn)為正常人，而同時(shí)應(yīng)用兩種檢測(cè)方法可有效避免假陰性的發(fā)生，提高檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確率。

在上、下肢正常對(duì)照組中，兩種檢測(cè)方法的陰性率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均存在一定的假陽(yáng)性率（上肢正常者的假陽(yáng)性率分別為7.1%、4.7%，下肢正常者的假陽(yáng)性率分別為9.4%、13.2%），而同時(shí)應(yīng)用兩種檢測(cè)方法的假陽(yáng)性率則為0%。對(duì)于正常受試者而言，僅行針極肌電圖檢測(cè)或神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果可能與檢測(cè)時(shí)設(shè)備未安置妥當(dāng)受到干擾、針刺部位與信號(hào)接收部位間距離測(cè)量不夠準(zhǔn)確以及受試者肌肉不能完全放松等因素有關(guān)，以致將正常受試者誤認(rèn)為神經(jīng)損傷者，從而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。因此，僅行單一的針極肌電圖檢測(cè)或僅行神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，均存在誤診的可能性，而同時(shí)應(yīng)用兩種檢測(cè)方法可有效避免假陽(yáng)性的發(fā)生，辨別是否偽裝。

臨床上，對(duì)于肌電圖檢測(cè)結(jié)果有時(shí)模棱兩可，但這并不影響臨床診療方案，有些臨床醫(yī)生僅根據(jù)針極肌電圖檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)電位即判斷存在周圍神經(jīng)損傷，也有臨床醫(yī)生僅根據(jù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的異常即判斷存在周圍神經(jīng)損傷。但在法醫(yī)學(xué)鑒定中，應(yīng)盡可能明確的檢測(cè)結(jié)果，以此得出準(zhǔn)確的鑒定結(jié)論。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，將針極肌電圖檢測(cè)與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)同時(shí)應(yīng)用于疑似周圍神經(jīng)損傷者，有助于去偽存真，提高鑒定結(jié)論的科學(xué)性。

[1]劉志雄，張伯勛.周圍神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

[2]黨靜霞.正常成人神經(jīng)傳導(dǎo)遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位參數(shù)值正常范圍的建立[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，27（6）：558-560.

[3]湯曉芙.臨床肌電圖學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995.

[4]王俊峰.臨床神經(jīng)電生理檢查的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器與應(yīng)用，2008，20（1）：54-57.

[5]張馨元，劉技輝，崔勇，等.周圍神經(jīng)損傷的電生理檢測(cè)及其法醫(yī)學(xué)意義[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（4）：280-283.

[6]張馨元，徐曉明，劉技輝，等.158例“周圍神經(jīng)損傷”法醫(yī)學(xué)鑒定分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（1）：30-32.

[7]夏文濤，范利華，朱廣友，等.人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)若干條文的理解與適用（第八講 肢體、周圍神經(jīng)及其他損傷）[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（3）：238-240.

2012-05-22）

（本文編輯：王亞輝）

Application of Needle Electromyography and Nerve Conduction Study in Forensic Appraisal

XIA Qing,GAO Dong,ZHU Guang-you,FAN Li-hua
（Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,P.R.China, Shanghai 200063,China）

Objective To explore the application value of needle electromyography（EMG）and nerve conduction study（NCS）in the forensic appraisal;to provide scientific basis for establishing normative and unified assessment methods of the peripheral nerve study in forensic medicine.Methods One hundred and sixtyfour samples with injured peripheral nerve（injury group）and 138 samples with normal peripheral nerve（control group）were collected and tested with methods of EMG and NCS respectively.The relevance rate of two methods were compared and statistical analysis was performed.Results In the injury group,there was no statistical difference on the relevance rate between the application of EMG and that of NCS（P＞0.05）. In the control group,there was no statistical difference on the negative rate between the two methods（P＞0.05）.The false negative rate of the injury group and the false positive rate of the control group were both 0%when using the two methods together.Conclusion When the injured peripheral nerve in forensic appraisal is in doubt,application of both EMG and NCS could disclose truth from falsehood.The accuracy and credibility of identification results could be enhanced.

forensic medicine;peripheral nerve;needle electromyography;nerve conduction study

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.04.008

1004-5619（2012）04-0275-03

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目（10DZ0502000）

夏晴（1984—），男，上海人，助理研究員，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)科研和鑒定工作；E-mail：xiaqing0128@126.com

范利華，女，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)科研和鑒定工作；E-mail：fanlh@ssfjd.cn