于天水，王福遠，張海東，百茹峰

（1.中國政法大學 證據科學教育部重點實驗室，北京 100040；2.寧波市公安局鄞州分局，浙江 寧波 315100）

產褥期肺動脈血栓栓塞猝死1例

于天水1，王福遠2，張海東1，百茹峰1

（1.中國政法大學 證據科學教育部重點實驗室，北京 100040；2.寧波市公安局鄞州分局，浙江 寧波 315100）

法醫(yī)病理學；猝死；血栓栓塞；肺動脈；產后期

1 案 例

1.1 簡要案情

某女，24歲，某年1月10日因“足月妊娠，伴陣發(fā)性腹痛4 h”入住某縣人民醫(yī)院，1月11日自然分娩1男嬰，質量5 000 g，1月14日出院。1月21日因“左臀部疼痛5 d”再次到該醫(yī)院治療，輔助檢查：血小板數量513×109/L，血小板平均體積13.1fL，血沉100 mm/h。1月26日住院期間，該患者突然出現意識喪失、口唇蒼白、脈搏細數等，經搶救無效于當日死亡。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查：成年女性尸體，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。四肢散在皮膚片狀暗紅色改變，雙手指甲床發(fā)紺。雙下肢髕骨上10cm處大腿周徑：左44.0cm、右44.0cm；髕骨下10cm處小腿周徑：左33.5cm、右35.0cm。余未見明顯異常。

尸體解剖：肺動脈圓錐飽滿，局限性隆起，觸及有硬物感。聯合取出舌、喉頭、氣管、雙肺及心臟，原位打開肺動脈，發(fā)現肺動脈主干及左、右肺動脈內血栓樣物阻塞，血栓樣物表面粗糙，扭曲折疊。雙肺表面散在出血點，切面淤血、水腫。打開腹腔，分離后腹膜，縱向剪開下腔靜脈、雙側髂總靜脈、髂內及髂外靜脈，均未見血栓樣物。從足跟至大腿內側切開雙下肢皮膚及皮下組織，橫斷小腿后群肌肉，從橫斷的靜脈內突出堅實呈香腸樣游離的血栓樣物，表面粗糙（圖1），而腘靜脈和股靜脈內未見血栓樣物。雙腎表面散在出血點，切面淤血。子宮腔內見凝血塊，質量135g。其余器官均未見損傷及病變。

組織病理學檢驗：（1）肺動脈主干、左右肺動脈及雙側小腿深靜脈內可見新鮮混合血栓栓子（圖2）；（2）部分肺泡壁毛細血管及間質小血管擴張、淤血，肺泡腔內充滿均質粉染物，局灶性肺泡融合、擴張，肺大泡形成；（3）余未見異常病變。

圖1 左下肢深靜脈內血栓樣物

圖2 左肺動脈內血栓栓子

法醫(yī)病理學診斷：（1）肺動脈血栓栓塞，雙下肢深靜脈血栓形成；（2）肺淤血、水腫，灶性氣腫。

2 討 論

肺動脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是指來自靜脈系統或右心的全部血栓或部分脫落的血栓栓子隨血液循環(huán)進入肺動脈及其分支，阻斷肺循環(huán)所引起的一種病理生理特征和臨床病理狀態(tài)，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現。引起PTE的血栓栓子主要來源于下肢深靜脈血栓形成（deepvenous thrombosis，DVT）后脫落。DVT與PTE實質上為一種疾病過程中在不同部位、不同階段的表現，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）[1]。

PTE的高危因素包括任何可以導致血流淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，如外傷、手術、系統性疾病（慢性心肺疾病和惡性腫瘤等）、高齡、肥胖、口服避孕藥和抗精神病藥物、長期臥床和制動、遺傳性因素、妊娠期和產褥期等。其中，產褥期是孕產婦的重要時期，因為產后下肢DVT發(fā)生率為0.50‰～ 0.61‰，比產前增高3～5.5倍，明顯多發(fā)于產褥期[2]。主要是由于孕晚期特殊的生理性解剖變化致靜脈內血容量增加，而且增大的子宮壓迫盆腔靜脈，血液流動不暢，回流緩慢，從而使盆腔、下肢靜脈系統易發(fā)生血栓形成。本例死者生前自然分娩1男嬰，達到5 000 g，可以診斷為巨大兒，所以死者生前妊娠期盆腔靜脈受子宮壓迫的情況可能會更加嚴重。另外，妊娠期和產后早期血小板和凝血因子的含量和活性均增高，但抗凝血因子的含量和纖維蛋白溶解活性則降低。其中，高分子量的可溶性纖維蛋白原含量隨著孕期延長而逐漸增加，于產后早期升至高峰，從而導致產后高凝狀態(tài)加重。這有利于分娩后胎盤剝離面血液迅速凝固，從而減少產后出血，但同時也可能促進產后下肢DVT。本例產后發(fā)病時，血小板數量513×109/L，血小板平均體積13.1fL，血沉100mm/h，均超過正常值，表明此時血液呈高凝狀態(tài)。一般情況下，這種高凝狀態(tài)在分娩2周后才恢復正常[3]，所以產褥期DVT多在產后1～2周發(fā)生[4]。本例于產后第10天出現左下肢疼痛等癥狀，并且通過組織病理學檢驗發(fā)現，肺動脈主干、左右肺動脈及雙側小腿深靜脈內新鮮混合血栓栓子，形成大約需要1周左右（組織學“年齡”）[5]，所以本例血栓開始形成的時間也應該是在產后發(fā)病常見時間內。此外，受傳統孕產風俗的影響，產婦會長期臥床，使血流緩慢，不能及時清除激活的凝血因子，致局部凝血因子濃度增高。同時血流緩慢還可以引起血管內皮細胞缺氧和損傷，這也有可能是本例下肢DVT的因素之一。當靜脈壓發(fā)生急劇變化或血流量明顯增加時，如用力排便、長期臥床后突然活動等，可使血栓部分或全部脫落，血栓脫落后可迅速通過靜脈系統及右心阻塞肺動脈及其分支，導致產婦猝死。

近十多年，國內報道產褥期PTE猝死的尸檢率不盡相同。1999年，韋登明等[6]報道了近40年來遵義醫(yī)學院病理學教研室和遵義市檢察院50例PTE猝死案例，其中產褥期死亡1例（2%）。從2002年1月1日—2008年9月30日，北京大學基礎醫(yī)學院病理學系共承擔成人醫(yī)療糾紛尸檢病例162例，謝志剛等[7]對從中挑選出根本死因為PTE的病例21例進行了回顧性分析，其中自然分娩后產褥期PTE死亡1例（4.8%）。高衛(wèi)民等[8]對中國醫(yī)科大學法醫(yī)學院2001年2月—2009年8月所受理的26例PTE死亡鑒定案例進行法醫(yī)學分析，未發(fā)現自然分娩后產褥期死亡的案例。從上述國內案例分析來看，產褥期PTE猝死的尸檢檢出率不高。筆者分析原因，首先產褥期是公認的DVT高危因素，所以臨床上對其預防和早期治療越來越受到重視和關注；其次國內PTE案例分析的例數較少，有可能無法全面反映PTE高危因素客觀分布情況；此外，男性戶外活動多，創(chuàng)傷、手術比例大，以及性別相關的遺傳因素等，導致男性PTE的發(fā)病率比女性高，又由于產褥期PTE猝死只能是女性，所以其占總人群PTE死亡的比例就會相對較低。

通過系統尸體解剖及組織病理學檢查發(fā)現，本例肺動脈主干及左右肺動脈內血栓栓子阻塞，呈PTE所見，而且在雙側小腿深靜脈血管管腔內檢見游離血栓栓子。根據血栓栓子形態(tài)學所見，表明引起本例PTE的栓子應來源于下肢深靜脈。因此，根據尸體解剖、組織病理學檢查，并結合有關案情和病歷資料可以認定，本例系因產褥期繼發(fā)雙下肢深靜脈血栓形成并脫落，引起PTE，導致急性循環(huán)、呼吸功能障礙而死亡。產褥期PTE臨床表現有時不典型，呈隱匿性，法醫(yī)工作者應該排查PTE猝死的可能性。

[1]康健，王辰，陸慰萱，等.肺血栓栓塞癥[J].中國實用內科雜志，2006，26（19）：1457-1467.

[2]蒙秀林，張穎，馬剛.圍產期深靜脈血栓形成21例臨床分析[J].海南醫(yī)學，2007，18（11）：101-103.

[3]Kierkegaard A.Incidence and diagnosis of deep vein thrombosis associated with pregnancy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，1983，62（3）：239-243.

[4]王松茂，張強.妊娠及產褥期下肢深靜脈血栓診治進展[J].浙江醫(yī)學，2007，29（8）：897-899.

[5]龔道銀，王耀賓，張岑岑，等.肺動脈血栓栓塞猝死23例法醫(yī)病理學分析[J].法醫(yī)學雜志，2010，26（1）：33-36.

[6]韋登明，顏懷奇，王兆生，等.肺動脈栓塞猝死的法醫(yī)病理學檢驗[J].法醫(yī)學雜志，1999，15（2）：73-74，76.

[7]謝志剛，趙希順，劉叔平，等.21例致死性肺動脈血栓栓塞的高危因素及臨床病理分析[J].北京大學學報（醫(yī)學版），2009，41（6）：645-651.

[8]高衛(wèi)民，林羽赫，曹志鵬，等.26例肺動脈血栓栓塞的法醫(yī)學分析[J].中國法醫(yī)學雜志，2011，26（5）：409-410.

2012-01-20）

（本文編輯：張建華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.018

1004-5619（2012）02-0139-02

于天水（1982—），男，遼寧大連人，講師，主要從事法醫(yī)病理學教學、科研及鑒定工作；E-mail：yutianshui-2000@ sohu.com