李政霖 楊茂林

（1 大連市中心醫(yī)院 急診ICU，遼寧 大連 116033；2 丹東市寬甸縣中心醫(yī)院ICU，遼寧 丹東 118200）

社區(qū)獲得性肺炎的抗感染治療是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，會(huì)導(dǎo)致抗生素濫用及耐藥的發(fā)生。不必要的抗生素使用增加了細(xì)菌的耐藥性，增加了醫(yī)療費(fèi)用，藥物相關(guān)事件的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。我國抗生素的過度使用，CAP的治療占據(jù)很大一部分。目前衛(wèi)生行政部門十分關(guān)注抗生素濫用的問題，因此抗生素的合理使用對于臨床醫(yī)師是一個(gè)很重要的工作。本研究通過降鈣素原這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，來指導(dǎo)CAP患者的抗生素使用，以達(dá)到合理使用抗生素，避免抗生素副作用的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月至2010年6月間，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年指定的CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇連續(xù)收入急診ICU符合標(biāo)準(zhǔn)的CAP患者，共47例。排除肝腎功能障礙患者，隨機(jī)分為PCT指導(dǎo)治療組（22例）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（25例）。

1.2 收入ICU診斷CAP的患者均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年指定的CAP治療指南使用抗生素，PCT指導(dǎo)治療組在入院當(dāng)日給予測量PCT，并在3、5、7日復(fù)查PCT；

1.3 抗生素調(diào)整及停用的標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)治療組根據(jù)患者的體溫，痰量，呼吸困難程度，血常規(guī)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，胸片。PCT指導(dǎo)治療組遵照PCT流程圖（來自于http://www.jama.com），PCT ＜0.1μg/L 要求停止使用抗生素；PCT＜0.25μg/L建議停止使用抗生素；PCT ＞0.5μg/L要求使用抗生素；PCT ＞0.25μg/L建議使用抗生素。如果患者入院時(shí)的PCT＞10μg/L，則PCT下降至初始值80%時(shí)建議停止使用抗生素；下降至初始值90%時(shí)立即停止使用抗生素。

PCT指導(dǎo)治療組如果抗生素停止使用后，12～24h內(nèi)給予患者臨床重新評估和PCT檢查。PCT指導(dǎo)治療組的抗生素使用按照上述PCT流程圖來執(zhí)行，患者入院時(shí)和入院后3、5、7d重復(fù)檢查PCT。

標(biāo)準(zhǔn)治療組的抗生素使用和停止主要根據(jù)臨床情況及血常規(guī)等檢查來確定。PCT的測量采用我院化驗(yàn)室的羅氏公司COBAS 601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀來測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)為入ICU后30天內(nèi)。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示，采用多變量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組CAP患者入重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1 入急診ICU時(shí)兩組患者的一般資料（表1）；共有47名CAP患者入選，兩組組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均動(dòng)脈壓（MAP）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組抗生素使用時(shí)間、抗生素相關(guān)副作用發(fā)生率、總的不良事件發(fā)生率的比較，見表2。

表2 兩組CAP患者最終數(shù)據(jù)的比較

3 討 論

PCT是降鈣素的前體，在甲狀腺C細(xì)胞內(nèi)合成，在生理狀態(tài)下，PCT水平低（＜ 0.1μg/mL），在細(xì)菌感染時(shí)，PCT在甲狀腺外神經(jīng)內(nèi)分泌均有合成。局部感染，病毒和細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌感染（支原體肺炎）PCT低[4,5]，PCT在SIRS發(fā)生后4h開始升高，8～24h達(dá)到高峰，CRP升高緩慢，36h達(dá)高峰[5,6]。

臨床醫(yī)師經(jīng)常面臨的是難以確定什么時(shí)候開始使用和停用抗生素，這也是導(dǎo)致抗生素過度使用的重要原因之一。目前大多數(shù)醫(yī)生判斷患者是否有下呼吸道感染主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)：咳嗽，咳黃痰，痰量的多少，是否存在呼吸困難，還有體征：發(fā)熱，肺部是否有羅音，輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，痰培養(yǎng)，胸片或肺CT。但是在實(shí)際臨床工作中，只根據(jù)患者的上述特點(diǎn)，胸片，常規(guī)檢查，不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎和病毒性肺炎，因此，一些研究使用PCT區(qū)別病毒和細(xì)菌感染[7,8]。常規(guī)抽取血培養(yǎng)是有爭議的，主要是在CAP患者中陽性率低，只有3%～10%[9]。

如果醫(yī)師想根據(jù)培養(yǎng)針對性使用抗生素是很難的，所以目前臨床中針對于CAP使用抗生素的原則是根據(jù)指南來選定的，也有經(jīng)驗(yàn)性選擇的，而且要根據(jù)臨床情況和實(shí)驗(yàn)室檢查來調(diào)整抗生素。但是，CAP老年人居多，反應(yīng)能力差，所以往往難以根據(jù)臨床體征和血常規(guī)來判斷感染的嚴(yán)重程度和抗生素療效。

因此，PCT在臨床中不僅可以指導(dǎo)抗生素使用，也可以做為預(yù)測患者預(yù)后的指標(biāo)。當(dāng)然，高PCT預(yù)示著患者的感染重，所以預(yù)后不好。在動(dòng)物試驗(yàn)中靜脈中和豬的PCT，可以改善休克豬的所有重要指標(biāo)，提高短期生存率，從0～80%，甚至當(dāng)動(dòng)物處于垂死狀態(tài)仍有效[9]。

目前PCT指導(dǎo)抗生素治療的概念已經(jīng)在11個(gè)RCT研究，超過3500名患者中得到證實(shí)。主要用于呼吸道感染和膿毒血癥。

本研究證實(shí)PCT在指導(dǎo)抗生素使用方面可以減少抗生素使用時(shí)間，在臨床工作中，患者的臨床指標(biāo)在感染的恢復(fù)期變化不明顯，所以臨床醫(yī)師為保險(xiǎn)起見一般傾向于延長抗生素使用時(shí)間。隨之而來的是增加了抗生素相關(guān)的副作用和醫(yī)療費(fèi)用，不利于患者的康復(fù)和耐藥菌的控制，通過以上研究可以看出PCT能成為我們臨床中判斷患者病情的工具。

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