白大勇 于 剛 崔燕輝 曹文紅 樊云葳 陶 榮 吳 倩

泡性角結(jié)膜炎是以結(jié)膜泡性結(jié)節(jié)形成為特征的一種機(jī)體對(duì)微生物蛋白質(zhì)發(fā)生過(guò)敏的遲發(fā)型免疫反應(yīng)，其確切病因并不十分清楚。文獻(xiàn)記載多見(jiàn)于體弱兒童及青少年[1]，現(xiàn)在認(rèn)為是一種感染免疫疾病，由結(jié)核菌素或其他種類(lèi)細(xì)菌、真菌、衣原體或寄生蟲(chóng)蛋白質(zhì)與結(jié)膜細(xì)胞結(jié)合，引起的IV型超敏反應(yīng)炎癥[2]。本研究選取臨床確診為兒童泡性角結(jié)膜炎的患者為研究對(duì)象，分別行結(jié)核菌素試驗(yàn)檢測(cè)、胸部正位片、過(guò)敏原檢測(cè)、血清總IgE檢測(cè)，分析兒童泡性角結(jié)膜炎的相關(guān)病因，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年6月至2009年6月在我院眼科門(mén)診確診的兒童泡性角結(jié)膜炎患者25例(28眼)，其中男12例(14眼)，女13例(14眼)，年齡9～144(51.92±41.50)個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷主要依據(jù)裂隙燈下所見(jiàn)，并參考文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn):(1)患者有眼部異物感、流淚等刺激癥狀;(2)裂隙燈檢查:瞼裂暴露區(qū)顳側(cè)或鼻側(cè)球結(jié)膜充血，灰紅色微隆起的實(shí)性皰疹，周?chē)溲黠@，個(gè)別皰疹頂端有破潰;(3)病變位于角膜緣外側(cè)或者累及角膜。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)初次發(fā)病;(2)出生時(shí)即接種過(guò)卡介苗;(3)未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物;(4)患兒無(wú)發(fā)熱、咳嗽等全身癥狀，無(wú)重度營(yíng)養(yǎng)不良、結(jié)核病、惡性腫瘤、機(jī)體免疫缺陷性疾病及免疫抑制劑使用病史。

1.4 觀察項(xiàng)目及方法

1.4.1 臨床癥狀 近2周有無(wú)發(fā)熱、咳嗽，眼部有無(wú)不適或分泌物。

1.4.2 結(jié)核菌素試驗(yàn)檢測(cè) 所有患者均行結(jié)核菌素試驗(yàn)檢測(cè):0.1 mL PPD稀釋液(5 IU)在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，注射后48～72 h測(cè)皮膚硬結(jié)的直徑，小于5 mm為陰性，5～9 mm為弱陽(yáng)性，10～19 mm為陽(yáng)性，20 mm以上或局部有水泡、壞死、淋巴管炎均為強(qiáng)陽(yáng)性。

1.4.3 胸部正位片 有無(wú)肺紋理增多、結(jié)節(jié)影、片狀影、球型病灶、空洞等。

1.4.4 過(guò)敏原檢測(cè) 使用德國(guó)Mediwiss公司的Allergy Screen過(guò)敏原定量檢測(cè)系統(tǒng)，采用免疫印跡法，定量檢測(cè)人血清中過(guò)敏原特異性IgE抗體。吸入組檢測(cè)項(xiàng)目包括:戶塵螨、屋塵、矮豚草、蒿、草、貓毛及狗毛皮屑、蟑螂、粉塵螨、柏榆梧桐柳三角葉楊和點(diǎn)青霉分枝孢霉曲霉交鏈孢霉。食入組包括:雞蛋、雞蛋黃、牛奶、魚(yú)、青貝、蝦蟹、牛肉、羊肉、腰果、黃豆、花生、小麥。判斷標(biāo)準(zhǔn)由德國(guó)Mediwiss公司提供，過(guò)敏原特異性IgE分7級(jí):0級(jí):＜0.35×103IU·L－1;1級(jí):(0.35～＜0.70)×103IU·L－1;2 級(jí):(0.70～＜3.50)×103IU·L－1;3 級(jí):(3.50～＜17.50)×103IU·L－1;4級(jí):(17.50～＜50.00)×103IU·L－1;5級(jí):(50.00～＜100.00)×103IU·L－1;6級(jí):≥100.00 ×103IU·L－1。

1.4.5 血清總IgE檢測(cè) 使用德國(guó)Mediwiss的Allergy Screen過(guò)敏原定量檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)，≥200×103IU·L－1為明顯升高，(100～＜200)×103IU·L－1為升高，＜100×103IU·L－1為未見(jiàn)升高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，將結(jié)核菌素試驗(yàn)與血清總IgE進(jìn)行線性相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況 25例(28眼)兒童泡性角結(jié)膜炎中，發(fā)病時(shí)間 1～30(4.88±5.89)d;男 12例(14眼)，女13例(14眼);雙眼發(fā)病3例，單眼中右眼發(fā)病8例，左眼發(fā)病14例。明顯伴隨眼部分泌物3眼，病變累及角膜1眼(圖1)，1眼外院診斷為瞼緣炎并使用妥布霉素眼液治療30 d無(wú)效后來(lái)診，病變位于球結(jié)膜(圖2)。

2.2 結(jié)核菌素試驗(yàn) 25例兒童泡性角結(jié)膜炎中結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性(圖3)4例，占16%，其中1例出現(xiàn)水泡;陽(yáng)性7例，占28%;弱陽(yáng)性5例，占20%;陰性9例，占36%。

Figure 1 Phlyctenular keratoconjunctivitis located in cornea 位于角膜的泡性角結(jié)膜炎

Figure 2 Phlyctenular keratoconjunctivitis located in conjunctiva位于球結(jié)膜的泡性角結(jié)膜炎

Figure 3 Strong positive of PPD test 結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)

2.3 血清總IgE檢測(cè) 血清總IgE檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，明顯升高的患兒14例，占56%;升高者7例，占28%;未見(jiàn)升高者4例，占16%。

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)與血清總IgE檢測(cè)無(wú)明顯線性相關(guān)(F=0.506，P=0.493)。

2.4 胸部正位片 胸部正位片檢測(cè)發(fā)現(xiàn)肺紋理增多者2例，占8%。未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)影、片狀影、球型病灶、空洞等結(jié)核病變。

2.5 過(guò)敏原檢測(cè) 過(guò)敏原檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，吸入組:屋塵過(guò)敏者5例(20%)，平均3.03級(jí);貓毛及狗毛皮屑過(guò)敏者5例(20%)，平均2.37級(jí);點(diǎn)青霉分枝孢霉曲霉交鏈孢霉過(guò)敏者5例(20%)，平均1.63級(jí)。食物組:牛奶過(guò)敏9例(36%)，平均1.72級(jí);牛肉過(guò)敏5例(20%)，平均2.00級(jí);羊肉過(guò)敏 10例(40%)，平均1.68級(jí)。

3 討論

泡性角結(jié)膜炎是泡性眼炎中較為常見(jiàn)的一種類(lèi)型。根據(jù)泡性病變的位置可以將其分為兩類(lèi)[3]，一類(lèi)泡性病變發(fā)生在球結(jié)膜或者結(jié)膜角膜緣上，另一類(lèi)發(fā)生在角膜上。從泡性角結(jié)膜炎患者的結(jié)膜刮片中可以發(fā)現(xiàn)大量單核巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞，這些發(fā)現(xiàn)支持泡性病變是細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型超敏反應(yīng)的觀點(diǎn)。有學(xué)者[4-5]認(rèn)為該病可能與結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、寄生蟲(chóng)、衣原體感染有關(guān)。但其發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，為進(jìn)一步探討泡性角結(jié)膜炎的發(fā)病因素，本文對(duì)25例泡性角結(jié)膜炎患兒進(jìn)行了結(jié)核菌素試驗(yàn)檢測(cè)、胸部正位片、過(guò)敏原檢測(cè)、血清總IgE檢測(cè)。研究發(fā)現(xiàn)患兒多為單眼發(fā)病，雙眼發(fā)病患兒僅占12%，男女比例相當(dāng)，最小發(fā)病的患兒僅9個(gè)月。

結(jié)核病是世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的危害人類(lèi)健康的十大疾病之一，近年其發(fā)病率有不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)。本研究25例患兒出生時(shí)均已常規(guī)接種卡介苗。對(duì)于出生時(shí)已經(jīng)接種過(guò)卡介苗的患兒，結(jié)核菌素試驗(yàn)常作為卡介苗接種效果的檢測(cè)，陰性時(shí)表示未接種成功，還需補(bǔ)種，陽(yáng)性時(shí)常表示已感染結(jié)核菌并產(chǎn)生抗體，強(qiáng)陽(yáng)性多表示有結(jié)核隱性感染，應(yīng)當(dāng)除外活動(dòng)病變[6-8]。本研究25例患兒全部無(wú)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，胸部正位片顯示:2例見(jiàn)肺紋理增多，未見(jiàn)明顯結(jié)核病灶。9例結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陰性，應(yīng)當(dāng)給予補(bǔ)種卡介苗;弱陽(yáng)性及陽(yáng)性患兒共12例(48%)，考慮為出生時(shí)接種卡介苗反應(yīng);4例(16%)患兒呈強(qiáng)陽(yáng)性，請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診除外活動(dòng)性肺結(jié)核后，認(rèn)為均為隱性結(jié)核菌感染，均積極給予口服異煙肼預(yù)防性治療。因此，對(duì)于沒(méi)有癥狀的泡性角結(jié)膜炎患兒仍然應(yīng)當(dāng)警惕隱性結(jié)核感染的可能。

Ⅰ型超敏反應(yīng)又稱(chēng)過(guò)敏性超敏反應(yīng)或速發(fā)型超敏反應(yīng)，其特點(diǎn)是:由IgE介導(dǎo)，肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞釋放生物活性介質(zhì)導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒。IgE是介導(dǎo)Ⅰ型超敏反應(yīng)的抗體，因此檢測(cè)血清總IgE和特異性IgE對(duì)Ⅰ型超敏反應(yīng)的診斷和過(guò)敏原的確定很有價(jià)值[9]。本研究25例患兒血清總IgE檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，明顯升高者14例，升高者7例，共21例(84%)。由于血清總IgE明顯升高，可以推測(cè)I型超敏反應(yīng)在泡性角結(jié)膜炎的發(fā)病中有一定作用。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示結(jié)核菌素試驗(yàn)與血清總IgE間無(wú)線性相關(guān)關(guān)系，提示在泡性角結(jié)膜炎的發(fā)病機(jī)制中I型與Ⅳ型超敏反應(yīng)可能單獨(dú)起作用。在機(jī)體免疫系統(tǒng)中，T淋巴細(xì)胞是最重要的一大細(xì)胞群，在正常體內(nèi)T細(xì)胞亞群相互作用，維持著機(jī)體的正常免疫功能[10]。T淋巴細(xì)胞亞群按產(chǎn)生細(xì)胞因子的類(lèi)型和生物學(xué)功能的不同，可分為T(mén)H1和TH2兩種類(lèi)型。TH1細(xì)胞分泌IFN-γ并抑制IgE的產(chǎn)生，而TH2細(xì)胞可以分泌IL-4，促進(jìn)IgE的產(chǎn)生，TH1/TH2失衡以及IFN-γ/IL-4的比值升高，可以導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，引發(fā)哮喘等疾病。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性的患兒其TH1細(xì)胞功能相對(duì)陰性患兒好，可以分泌IFN-γ并抑制IgE的產(chǎn)生。因此在哮喘患兒中結(jié)核菌素試驗(yàn)與血清總IgE間的關(guān)系為反比關(guān)系，但對(duì)于泡性結(jié)膜炎患兒，TH1和TH2之間的免疫功能以及結(jié)核菌素試驗(yàn)與血清總IgE間的關(guān)系尚需要進(jìn)一步研究。過(guò)敏原檢測(cè)中，對(duì)牛肉、屋塵、貓毛及狗毛皮屑、點(diǎn)青霉分枝孢霉曲霉交鏈孢霉過(guò)敏者各5例;羊肉過(guò)敏者10例(40%);牛奶過(guò)敏者9例(36%)。因此環(huán)境因素對(duì)于泡性角結(jié)膜炎的發(fā)病也有一定的影響。

泡性角結(jié)膜炎的發(fā)病可能是多種因素參與的結(jié)果，由于本組病例少，收集時(shí)間短，未設(shè)正常對(duì)照，因此尚需進(jìn)一步積累臨床資料以明確泡性角結(jié)膜炎發(fā)病的具體因素。

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