張軍英

（河南省濮陽市南樂縣婦幼保健院，河南 濮陽 457400）

超常胎盤部位反應(yīng)（exaggerated placental site，EPS）指的是在胎盤附著部位組織的過度反應(yīng)性良性病變，WHO在1991年將超常胎盤部位反應(yīng)歸于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。目前針對該病的診斷國內(nèi)外均沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由此造成在臨床中大部分婦產(chǎn)科醫(yī)生對該病沒有明確的認(rèn)識(shí)，而將該病誤診為炎癥或腫瘤，由此可能導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的發(fā)生，從而對患者生命安全造成危及。本文通過回顧分析我院2008年1月至2011年8月收治的5例超常胎盤部位反應(yīng)致產(chǎn)后出血患者臨床診治資料[1-3]?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本文選取我院2008年1月至2011年8月收治的5例超常胎盤部位反應(yīng)致產(chǎn)后出血患者，年齡為22～35歲，平均年齡為26.8歲，均有2次以上妊娠，既往均表現(xiàn)為身體健康。該5例患者發(fā)病時(shí)間均為產(chǎn)后0～28d。

1.2 臨床表現(xiàn)

該5例患者在產(chǎn)前均由于子宮收縮乏力而造成產(chǎn)科指征，對其行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后患者子宮收縮均表現(xiàn)很差，胎盤剝離面發(fā)生大量出血，采取“8”字縫扎、宮腔填塞、給予縮宮素靜脈注射、將米索前列醇放在肛門處或給予米索前列醇口服等方法進(jìn)行治療，但經(jīng)治療后患者子宮收縮仍然很差，仍然對產(chǎn)后出血難以進(jìn)行控制，為2000～3000mL的出血量。

1.3 診斷

1.3.1 子宮標(biāo)本

將該5例患者子宮標(biāo)本使用10%的福爾馬林固定后進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜表面粗糙，宮壁后4～5cm，并且僵硬，部分切面能夠看見有擴(kuò)張的、大小不等的血管裂隙，有的患者子宮標(biāo)本能夠看見擴(kuò)張的血管上存在血栓顆粒，沒有明顯的腫瘤病灶存在，肉眼沒發(fā)現(xiàn)明顯胎盤組織。

1.3.2 鏡檢

子宮血管、內(nèi)膜以及平滑肌周圍能夠看見有較多的滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵潤，滋養(yǎng)葉細(xì)胞呈分散、島嶼狀或片狀分別，能夠看見有部分血管壁被侵蝕，血管大部分發(fā)生擴(kuò)張充血，中間型滋養(yǎng)細(xì)胞（IT）是主要的滋養(yǎng)葉細(xì)胞，細(xì)胞表現(xiàn)為體積大，最常見的是單核、卵圓形細(xì)胞核，細(xì)顆粒狀染色質(zhì)，并在部分染色質(zhì)中能夠看見核仁，具有豐富的細(xì)胞質(zhì)，嗜伊紅色或嗜雙色，呈圓形或多角形。小部分為梭形、細(xì)胞多核，似不明確的異性巨核細(xì)胞或滋養(yǎng)細(xì)胞（CST）的良性侵潤，沒有破壞原來的組織結(jié)構(gòu)，但是伴有淋巴細(xì)胞的灶性浸潤，同時(shí)部分原有胎盤部位的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)得到保持。鏡檢IT發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)為廣譜細(xì)胞角蛋白（CK）和人胎盤催乳素（HPL）免疫組化染色呈陽性或強(qiáng)陽性。

2 結(jié) 果

經(jīng)過對該5例患者有效的診斷、相應(yīng)的手術(shù)治療以及術(shù)后補(bǔ)液、補(bǔ)血、抗感染治療后均術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院，出院時(shí)間為10～13d，平均時(shí)間11.2d。術(shù)后1年對該5例進(jìn)行隨訪，均沒有異常發(fā)生。該5例患者治療情況見表1。

3 討 論

絨毛滋養(yǎng)層和絨毛外滋養(yǎng)層在胚胎早期由絨毛前滋養(yǎng)層分化而成，而后又繼續(xù)被分化成中間型滋養(yǎng)細(xì)胞（IT）。妊娠正常時(shí)，IT浸潤胎盤種植部位的子宮淺肌層螺旋動(dòng)脈和蛻膜，由此而使母體胎兒循環(huán)得到建立，并使胎盤得到固定。在這種IT過度增殖、浸潤的情況下所引起的病理組織學(xué)形態(tài)就是ESP，其是正常胎盤床反應(yīng)程度的加劇。在對胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（PSTT）、胎盤部位反應(yīng)（PS）以及EPS這三者進(jìn)行鑒別時(shí)存在著一定的難度，容易導(dǎo)致誤診的發(fā)生，因此在鑒別時(shí)不能僅僅單從形態(tài)學(xué)進(jìn)行區(qū)分，應(yīng)當(dāng)與免疫組化結(jié)合區(qū)分更準(zhǔn)確。一般在對IT進(jìn)行鑒別時(shí)是將人胎盤催乳素（HPL）作為首要抗體，這是由于HPL在EPS中呈強(qiáng)陽性表達(dá)。而人絨毛膜促性腺激素（HCG）是合體滋養(yǎng)細(xì)胞主要標(biāo)志物，并且絨毛膜癌呈強(qiáng)陽性表達(dá)，但是在EPS中的主要滋養(yǎng)葉細(xì)胞是IT，其中的合體細(xì)胞少，因此而表現(xiàn)為弱陽性或陰性。通過對本文選取患者鏡檢IT發(fā)現(xiàn)均表現(xiàn)為CK和HPL免疫組化染色呈陽性或強(qiáng)陽性。在流產(chǎn)、葡萄胎、正常妊娠后均有可能發(fā)生EPS，其最嚴(yán)重的臨床癥狀為導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的發(fā)生，造成的原因可能是：大量IT向肌層浸潤，由此而引起廣泛的纖維素樣物沉積的發(fā)生，從而造成纖維分離，并對血管復(fù)舊以及平滑肌細(xì)胞的收縮造成嚴(yán)重影響，同時(shí)由于淋巴細(xì)胞浸潤的增加，均會(huì)造成產(chǎn)后子宮手術(shù)不良，從而進(jìn)一步增加出血量。

表1 5例患者臨床主要情況

在止血時(shí)由于子宮具有較多的側(cè)支循環(huán)多，妊娠期血運(yùn)豐富，并且出血兇猛，采取一般的方法進(jìn)行處理以及血管結(jié)扎，效果均差，由此而需要采取子宮切除術(shù)或子宮全切除術(shù)進(jìn)行止血。在本組患者中采取子宮全切除術(shù)的患者有2例，采取子宮次全切除術(shù)的患者有3例，經(jīng)有效的手術(shù)治療后，該5例患者均痊愈出院，由此證明手術(shù)治療是ESP的最佳治療方式。但在手術(shù)治療時(shí)必須對患者的生育、生活情況進(jìn)行全面衡量，對知情同意規(guī)程進(jìn)行嚴(yán)格履行，使患者生命安全得到保障的同時(shí)，其權(quán)益也能夠得到充分的尊重。其次，需要加強(qiáng)對子宮切除者的隨訪，幫助患者心理偏差進(jìn)行積極糾正，進(jìn)一步促進(jìn)患者生命質(zhì)量得到提高。醫(yī)務(wù)工作也應(yīng)當(dāng)要不斷加強(qiáng)自身醫(yī)療技術(shù)水平。嚴(yán)格按照醫(yī)療需要進(jìn)行質(zhì)量，使醫(yī)院經(jīng)營者利益因素的干擾得到進(jìn)一步減少，將醫(yī)療行為對患者的傷害能夠降到最低限度。

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