劉振堂

（貴州六盤水市第二人民醫(yī)院，貴州 六盤水 553403）

對我院自2008年1月至2010年12月共102例年齡大于60歲的老年急性膽囊炎行急癥LC手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，分析發(fā)病距手術(shù)時(shí)間的長短對手術(shù)并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后住院時(shí)間的影響，探討老年患者膽石性急性膽囊炎LC治療的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

102例，男52例，女50例，年齡60～84歲，平均69.89歲?；颊呔鶠槲以?008年1月至2010年12月行急癥LC的老年患者，排除合并膽管結(jié)石者。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，肌緊張，壓痛，Murphy征陽性，伴畏寒、發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，B超檢查示膽囊脹大，壁增厚呈“雙邊影”，膽囊內(nèi)有結(jié)石聲影或泥沙樣結(jié)石，48例B超顯示膽囊頸部有結(jié)石嵌頓，5例未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，B超提示膽總管均無無擴(kuò)張。本組病例均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法

本組均以氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立氣腹（1.4～1.6 kPa），取頭高腳低左側(cè)傾斜臥位，3 孔法或4孔法行LC，大部分為4 孔法。置入腹腔鏡后先行腹腔臟器探查，分離粘連。膽囊水腫嚴(yán)重、張力大、夾持困難者，先行減壓吸引。解剖Calot 三角區(qū)，用鈦夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，膽囊切除后自劍突下孔取出，大部分病例術(shù)畢在膽囊窩下方放置引流1～4d，一般于術(shù)后24～72h 后引流量＜10mL拔除。術(shù)后根據(jù)患者膽囊炎癥情況常規(guī)使用抗生素3～5d。

1.3 回顧性分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

查閱102例老年急性膽囊炎行LC患者的病歷，記錄患者發(fā)病距手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)等，依發(fā)病距手術(shù)時(shí)間將患者分為3組，A組：發(fā)病3d內(nèi)手術(shù)，B組：發(fā)病4～7d手術(shù)，C組：發(fā)病距手術(shù)時(shí)間7d以上。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用組間方差分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)（Fisher’s exact test），應(yīng)用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，P＜0.05 為差異有顯著意義。

2 結(jié) 果

102例LC患者均為行急癥LC手術(shù)的患者，發(fā)病3d以內(nèi)（A組）手術(shù)者47例，發(fā)病4～7d（B組）手術(shù)者36例，發(fā)病7天以上（C組）19例，最長發(fā)病距手術(shù)時(shí)間為24d。47例為入院后即行急癥手術(shù)治療，55例先經(jīng)抗炎保守治療，患者仍有發(fā)熱，體溫高于38℃，腹痛不緩解或加重，腹部體證加重而行手術(shù)，少數(shù)患者雖然炎癥局限，發(fā)熱緩解，但仍有腹痛，不能進(jìn)食，也行手術(shù)治療，發(fā)熱緩解，但仍有腹痛，不能進(jìn)食，也行手術(shù)治療。延遲手術(shù)大部分是由于患者和家屬早期不同意手術(shù)或來我院較遲所致，少數(shù)由于在內(nèi)科一味保守治療所致。

表1顯示了手術(shù)時(shí)機(jī)對預(yù)后結(jié)果的影響，全組患者均無死亡，并發(fā)癥主要是傷口感染和膽管損傷膽漏（表2），本組病例總并發(fā)癥發(fā)生率為10.78%，延遲手術(shù)的C組有較大升高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)處理未顯示出差異性（P=0.52，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)），單純比較膽管損傷及膽漏的發(fā)生率也未顯示出差異性（P=0.179）。4例膽漏患者A組和B組的2例因炎癥水腫解剖不清，未能明確夾閉膽囊管所致，經(jīng)引流保守治愈， C組1例患者出現(xiàn)高位膽管損傷，術(shù)后一月發(fā)生膽管狹窄，再次行膽腸吻合治愈，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊窩處膽管損傷，有膽汁溢出而開腹縫合膽管，術(shù)后膽漏經(jīng)引流而愈。手術(shù)時(shí)機(jī)對術(shù)后住院天數(shù)有明顯影響，C組患者的術(shù)后住院天數(shù)明顯多于A組和B組（P＜0.05）。

表1 手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后

表2 手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)并發(fā)癥

表3顯示了手術(shù)時(shí)機(jī)對手術(shù)操作的影響，102例手術(shù)時(shí)間30～160 min，平均63.58（63.58±25.9）min，術(shù)中出血量平均56.45（56.45±47.65）mL，發(fā)病距手術(shù)時(shí)間越長，手術(shù)時(shí)間越長，出血量也越多（P＜0.05）。本組總的中轉(zhuǎn)開腹率為5.88%，雖然中轉(zhuǎn)開腹率在C組較高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)處理C組與A組或B組比較均無顯著性差異。B組和C組術(shù)中留置引流數(shù)明顯高于A組，術(shù)后引流量C組高于A組和B組，留置引流天數(shù)也明顯多于A組和B組（P＜0.05，表4）。

表3 手術(shù)時(shí)機(jī)對手術(shù)操作的影響

表4 手術(shù)時(shí)機(jī)對引流的影響

3 討 論

急性膽囊炎約占膽囊結(jié)石入院患者的20%[1]，急性膽囊炎因膽囊壁增厚，水腫脆弱易滲血，夾持困難，粘連致結(jié)構(gòu)不清等特點(diǎn)，導(dǎo)致急診行LC術(shù)后并發(fā)癥明顯增高。隨著LC技術(shù)日趨成熟，急性膽囊炎已不認(rèn)為是LC的禁忌證，但是對于手術(shù)時(shí)機(jī)臨床上仍存在較大的爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在膽囊炎發(fā)作后48 h 內(nèi)，膽囊壁只有水腫而無明顯充血，LC 手術(shù)成功可達(dá)90 %以上，如病程超過48 h，膽囊壁充血、水腫、增厚，囊腔內(nèi)張力明顯增高，周圍粘連嚴(yán)重，則容易導(dǎo)致手術(shù)失敗[2]。也有學(xué)者認(rèn)為[3]應(yīng)在急性膽囊炎發(fā)病72h內(nèi)手術(shù)，發(fā)病超過72h，有膽囊頸和膽囊管結(jié)石嵌頓或膽囊積膿，伴發(fā)熱，B超提示膽囊輪廓不清者盡量先保守治療，待炎癥控制3個(gè)月后再行LC。多數(shù)學(xué)者的研究都將早期手術(shù)限定在發(fā)病48～72h，但臨床上由于多種原因大多數(shù)急性膽囊炎患者就醫(yī)時(shí)或明確診斷時(shí)已超過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，更罕有對于老年患者的研究報(bào)道。本組即有54%的患者手術(shù)時(shí)間距發(fā)病超過72h，Chandler等[4]報(bào)道入院早期手術(shù)與保守治療5d后手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率好并發(fā)癥發(fā)生率無區(qū)別，而其他很多研究結(jié)果延遲手術(shù)使中轉(zhuǎn)開腹率升高[5]。我們經(jīng)近年臨床實(shí)踐和操作技術(shù)的提高，逐漸嘗試對發(fā)病超過3d或保守治療無效的患者施行急癥LC手術(shù)，我們將年齡大于60歲的老年患者手術(shù)時(shí)機(jī)分為發(fā)病3天以內(nèi)、3至7天和7天以后來分析，以探討手術(shù)時(shí)間對手術(shù)操作好預(yù)后的影響。

我們的研究顯示，發(fā)病超過3d手術(shù)對死亡率、并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹率均無影響，與一些學(xué)者報(bào)道相一致[6]，但我們也注意到隨手術(shù)時(shí)間延遲，并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率均有提高，如病例數(shù)增加，則可能有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，延遲手術(shù)的B組、C組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置引流數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)均較A組增加或延長，說明隨病情進(jìn)展，炎癥加重，手術(shù)操作困難增加。

總之，我們的數(shù)據(jù)表明，不論發(fā)病時(shí)間長短，急癥LC手術(shù)治療老年人急性膽囊炎是安全可行的，但隨發(fā)病時(shí)間延長，炎癥粘連加重，手術(shù)困難增加。所以，對所有沒有禁忌癥的老年人急性膽囊炎患者均應(yīng)采取LC手術(shù)治療是可行的，并應(yīng)爭取早期手術(shù)治療。

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