周連高 翁曄敏

淋巴瘤（lymphoma）是一組發(fā)生于淋巴結(jié)和（或）結(jié)外部分淋巴組織及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的惡性腫瘤，根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和病理成分分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類，有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，常以不明原因的發(fā)熱伴淺表或深部淋巴結(jié)腫大而被臨床發(fā)現(xiàn)，近年來發(fā)病率明顯逐年增高[1]。脾臟淋巴瘤是脾臟常見的惡性腫瘤，隨著CT臨床應(yīng)用的普及和對脾臟淋巴瘤CT表現(xiàn)和病理學(xué)的認(rèn)識提高，近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報道明顯增多[1]。本文著重討論了脾臟淋巴瘤的CT表現(xiàn)和病理學(xué)關(guān)系，提高CT診斷的正確率及對臨床放、化療的評估價值。

方 法

1. 臨床資料

搜集我院血液科淋巴瘤中心（瑞金醫(yī)院聯(lián)合病房）2008年6月～2011年9月共19例脾臟淋巴瘤，淺表淋巴結(jié)或深部淋巴結(jié)腫大14例，無淺表淋巴結(jié)或深部淋巴結(jié)腫大3例。1例體檢B超發(fā)現(xiàn)脾臟增大伴脾內(nèi)低回聲；1例體檢PET-CT發(fā)現(xiàn)脾臟增大和左側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大伴脾臟內(nèi)核素聚集；不明原因發(fā)熱伴有淺表或深部淋巴結(jié)腫大就診者12例，上腹部不適和體重減輕者5例，無癥狀體檢時者2例。本組14例經(jīng)皮穿刺活檢1例剖腹探查脾臟活檢（周圍粘連嚴(yán)重未切除脾臟）和3例脾臟手術(shù)切除病理均證實(shí)為脾臟非霍奇金淋巴瘤，1例脾臟手術(shù)切除病理為霍奇金淋巴瘤。年齡40歲～73歲，平均年齡（55.82±7.61）歲，男12例，女7例。臨床癥狀主要有發(fā)熱同時可伴有淺表或深部淋巴結(jié)腫大，常合并不同程度的脾臟腫大，產(chǎn)生鄰近臟器的壓迫如上腹部不適、飽脹感、食欲減退和體重減輕等，而被臨床進(jìn)一步檢查時發(fā)現(xiàn)。

2. 檢查技術(shù)

檢查當(dāng)日晨禁食8h，檢查前30min口服純凈水600～800ml，碘過敏試驗(yàn)告知患者和家屬并簽字，靜脈注射1% 碘海醇稀釋液2ml，20min后無碘過敏并記錄，臨檢查前再口服純凈水200ml充盈胃和部分小腸。使用GE Hispeed Dual雙排螺旋CT，上腹部CT掃描，患者均取仰臥位，自膈頂開始連續(xù)掃描至包括兩腎下極水平，螺距1.5，掃描層厚7mm，重建層距7mm；全腹部CT掃描，螺距1.5，掃描層厚10mm，重建層距10mm，自膈頂開始連續(xù)掃描至恥骨聯(lián)合水平，本組病例均采用三期增強(qiáng)CT掃描檢查，靜脈團(tuán)注碘海醇300mg/100ml,速率3.0～3.5ml/s。采用SSD重建脾臟圖像，并測量脾臟的最大長徑、寬徑和厚徑。

3. 圖像分析

經(jīng)SSD重建獲得脾臟三維圖像，測量脾臟三條最大徑線，計(jì)算脾臟體積大小等。淋巴瘤CT特征主要包括病灶的位置、形態(tài)、大小和強(qiáng)化方式。病灶形態(tài)分為腫塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。病灶大小是在CT橫斷面圖像上測量病灶的最大截面最大徑。強(qiáng)化方式分為周邊正常脾臟組織強(qiáng)化和病灶強(qiáng)化。在CT平掃和增強(qiáng)圖像上，選取腫塊型和結(jié)節(jié)型的最大截面測量病灶中心區(qū)與周邊正常脾臟組織的CT值，并計(jì)算病灶中心區(qū)和周邊正常脾臟組織區(qū)的強(qiáng)化程度差異，即增強(qiáng)后的CT值減去平掃時的CT值。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，用獨(dú)立樣本描述性研究Explore分析脾臟病灶中心區(qū)與周邊正常脾臟組織區(qū)域在平掃的CT值和增強(qiáng)后病灶中心區(qū)與周邊正常脾臟組織區(qū)域CT值的差異，同時用箱式圖顯示CT平掃及增強(qiáng)后的病灶中心區(qū)和周邊正常脾臟組織區(qū)域的動、靜脈期CT值的差異。用Paired-Samples t Test分別對脾臟淋巴瘤的病灶中心和周邊正常脾臟組織區(qū)域增強(qiáng)前、后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較研究，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 病灶的形態(tài)學(xué)改變

本組病例繼發(fā)性脾臟非霍奇金淋巴瘤18例，霍奇金淋巴瘤1例，均有不同程度脾臟體積增大，脾臟體積測量為415.32～4196.15 cm3,平均1615 cm3（SD±709.7），脾臟體積明顯增大者17例（17/19,89.5%），其中兩例脾臟體積（415.32 cm3和553.92cm3）為正常大小脾臟體積，但見脾臟內(nèi)多發(fā)性低密度結(jié)節(jié)影。本組病例CT平掃發(fā)現(xiàn)單發(fā)性圓形或類圓形低密度灶 6例（6/19,31.6%）、多發(fā)性圓形或類圓形低密度灶11例（11/19,57.9%），脾臟彌漫性密度減低2例（2/19,10.5%）。本組病例病灶呈腫塊型：病灶直徑＞3cm ,2例（2/19,10.5%）（圖1），病灶呈結(jié)節(jié)型：病灶直徑＜3cm，單發(fā)性4例（4/19,21.1%）（圖2），多發(fā)性11例（11/19,57.9%）（圖3）；病灶呈彌漫型：病灶直徑＜5mm，2例(2/19,10.5%)，脾臟彌漫性密度減低（圖4）。

2.病灶的CT強(qiáng)化方式和密度差異的定量分析

CT平掃時病灶中心區(qū)CT值約為（40.43±9.44）H U；增強(qiáng)后動脈期病灶中心區(qū)C T值約為（51.46±13.42）HU，靜脈期病灶中心區(qū)CT值約為（66.36±21.71）HU，CT平掃時病灶中心區(qū)與增強(qiáng)后的動、靜脈期病灶密度差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（圖5）；CT平掃時正常脾臟組織CT值約為（51.08±4.48）HU，增強(qiáng)后動脈期正常脾臟組織CT值約為（79.68±13.63）HU，增強(qiáng)后靜脈期正常脾臟組織CT值約為（56.25±8.05）HU，CT平掃時正常脾臟組織與增強(qiáng)后動、靜脈期正常脾臟組織密度差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；病灶中心區(qū)和正常脾臟組織在CT平掃時密度差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；病灶中心區(qū)和正常脾臟組織在CT增強(qiáng)的動、靜脈期后密度差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

圖2 脾臟淋巴瘤。A. CT平掃脾臟腫大，脾臟內(nèi)低密度病變呈單發(fā)性結(jié)節(jié)型。B. CT增強(qiáng)后脾臟腫大，脾臟內(nèi)淋巴瘤呈單發(fā)性結(jié)節(jié)型。

圖4 脾臟淋巴瘤。A. CT平掃脾臟腫大，脾臟密度彌漫型均勻性降低。B. CT增強(qiáng)后脾臟腫大，脾臟淋巴瘤密度呈彌漫型病變。

圖6 脾臟淋巴瘤。與圖1同一患者，化療后3個月后復(fù)查，CT增強(qiáng)后，脾臟明顯縮小和脾臟內(nèi)淋巴瘤病灶明顯縮小。

討 論

1. 脾臟淋巴瘤的CT形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與病理學(xué)關(guān)系

脾臟淋巴瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性（全身惡性淋巴瘤對脾臟的浸潤）兩種，其中全身惡性淋巴瘤脾臟浸潤占絕大多數(shù)，病理上分為NHL和HL兩大類，其中NHL多屬彌漫性多臟器的結(jié)外淋巴瘤的脾臟侵犯之一，尤以NHL為常見。以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）為主，B淋巴細(xì)胞來源多見，原發(fā)性HL極少見，僅有10%～30%的HL病人累及脾臟[2]，兩者對脾臟浸潤的表現(xiàn)基本一致[3]。鏡下：脾臟組織結(jié)構(gòu)大部分破壞，腫瘤呈多數(shù)大小不一的結(jié)節(jié)狀分布，有的融合成大片彌漫狀，細(xì)胞大小不一，異型較明顯，細(xì)胞質(zhì)多數(shù)透明，胞界不清，核形不規(guī)則，核膜清楚、稍厚，染色質(zhì)分布不均，多位于核膜下，核仁不明顯。瘤細(xì)胞間有灶狀壞死。結(jié)外淋巴瘤常起源于臟器的間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞?？缭交蜓嘏K器解剖結(jié)構(gòu)生長，因而腫瘤組織內(nèi)常見原有的解剖結(jié)構(gòu)殘留，當(dāng)CT增強(qiáng)時這些腫瘤內(nèi)的殘留解剖結(jié)構(gòu)組織可強(qiáng)化。免疫組化CD20、CD79a、CD30、Bcl-2呈陽性[1]。

原發(fā)性脾臟淋巴瘤常表現(xiàn)為脾臟不均勻性增大，病灶邊界不清，邊緣地圖樣強(qiáng)化具有特征性。繼發(fā)性脾臟NHL常表現(xiàn)為脾臟明顯不均勻性腫大伴腫塊、結(jié)節(jié)病灶和彌漫性脾臟密度減低，腫塊、結(jié)節(jié)狀病灶CT平掃邊界不清，增強(qiáng)后病灶不同程度強(qiáng)化伴邊界清晰具有特征性，但CT平掃示彌漫性脾臟密度減低者易漏診，當(dāng)脾臟明顯不均勻性腫大伴彌漫性脾臟密度減低者，應(yīng)做CT增強(qiáng)進(jìn)一步檢查；高度懷疑脾臟淋巴瘤者，應(yīng)做脾臟經(jīng)皮活檢明確診斷。近年來PET-CT的臨床應(yīng)用可顯示淋巴瘤同位素的攝取[4]，但價格昂貴，特異性有待證實(shí)。

Pim等[5]認(rèn)為腫大的脾臟體積＞725cm3，則對于淋巴瘤累及脾臟的診斷就有100%的敏感性和95%的特異性。本組兩例脾臟體積(415.32 cm3和553.92cm3)均＜725cm3，為正常大小脾臟，但見脾臟內(nèi)多發(fā)性低密度結(jié)節(jié)影，同時增強(qiáng)CT病灶有不同程度的強(qiáng)化而診斷，故認(rèn)為脾臟在正常大小時，更應(yīng)仔細(xì)觀察脾臟的密度，增強(qiáng)CT檢查更有助于確定脾臟淋巴瘤的診斷 。但有國內(nèi)外文獻(xiàn)報道認(rèn)為脾臟腫大對淋巴瘤累及脾臟的診斷是有限度的[1]。有待于病例數(shù)積累，進(jìn)一步分析。

2. 脾臟淋巴瘤的CT分型

CT主要表現(xiàn)分型[1]：①腫塊型：脾內(nèi)巨大單發(fā)低密度灶（病灶直徑＞3cm），邊緣可規(guī)則或不規(guī)則，增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化；②結(jié)節(jié)型：脾臟內(nèi)單發(fā)或多發(fā)性低密度灶（病灶直徑＜3cm），呈圓形或類圓形，邊界可清楚也可模糊，增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化相對不明顯，與明顯強(qiáng)化的正常脾臟組織對比更清楚。脾臟內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀圓形或類圓形低密度病灶伴脾臟腫大或脾臟正常大小，增強(qiáng)后整個病灶呈輕度均勻強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化，是脾臟淋巴瘤的結(jié)節(jié)型最重要的CT特點(diǎn)；③彌漫粟粒型：脾臟內(nèi)粟粒（病灶直徑＜5mm）,脾臟彌漫性腫大伴密度普遍性減低，可有粟粒狀低密度灶，可顯示不清，增強(qiáng)后彌漫性腫大的脾臟呈輕度強(qiáng)化，本組2例彌漫粟粒型粟粒狀低密度灶顯示不清，因腹膜后多發(fā)軟組織腫塊圍血管生長，高度懷疑脾臟淋巴瘤的浸潤，建議經(jīng)皮脾臟活檢及免疫組化CD20、CD79a、CD30、Bcl-2呈陽性而確診。有報道PET-CT對脾臟淋巴瘤彌漫粟粒型的診斷優(yōu)于CT[3]。因脾臟淋巴瘤的CT分型仍有分歧，本組病例數(shù)僅有19例，有待于積累，進(jìn)一步對脾臟淋巴瘤的CT分型探討。

3. 脾臟淋巴瘤的CT診斷和鑒別診斷

脾臟淋巴瘤的影像學(xué)檢查尤其是CT檢查，具有重要的臨床價值。脾臟淋巴瘤常有一些特征性表現(xiàn)：繼發(fā)性脾臟非霍奇金淋巴瘤的后腹膜的腫塊圍血管生長伴有脾臟明顯腫大和脾臟內(nèi)腫塊或結(jié)節(jié)病變，增強(qiáng)后脾臟內(nèi)病灶不同程度強(qiáng)化的特征性表現(xiàn)；原發(fā)性脾臟淋巴瘤常表現(xiàn)為脾臟不均勻性增大，病灶邊界不清，增強(qiáng)后病灶邊緣呈地圖樣強(qiáng)化具有特征性。了解和熟悉這些CT表現(xiàn)，診斷一般不難。CT檢查不僅有助于進(jìn)一步明確診斷、分期、定位經(jīng)皮脾臟活檢，更具有與臨床表現(xiàn)相似的疾病相鑒別和對臨床放、化療后的評估作用（圖6）。

鑒別診斷：①脾臟血管瘤：常與肝臟血管瘤具有極其相似的CT影像學(xué)特征表現(xiàn)，平掃時為病灶較清晰的低密度灶，增強(qiáng)早期邊緣呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，靜脈期、延遲期病灶中央逐漸被對比劑充填為高密度影，呈外圍向中央充填病灶。②脾臟轉(zhuǎn)移瘤：常表現(xiàn)為多發(fā)性低密度灶，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化或無強(qiáng)化表現(xiàn)，大多數(shù)病人臨床有明確的原發(fā)性惡性腫瘤病史，當(dāng)脾臟有轉(zhuǎn)移性病灶時，肝臟同時已有轉(zhuǎn)移性病灶表現(xiàn)。③脾臟梗死： CT平掃脾臟可腫大，脾臟病灶常呈楔形或三角形，底部位于脾臟包膜下，尖端指向脾門，CT增強(qiáng)后常無強(qiáng)化表現(xiàn)，延遲期病灶可輕度強(qiáng)化表現(xiàn)。④脾臟淋巴管瘤：為淋巴系統(tǒng)的先天性良性發(fā)育畸形改變，CT平掃可見脾臟增大伴脾臟內(nèi)囊樣低密度灶伴分隔狀表現(xiàn)，CT值通常低于淋巴瘤病灶（CT值為10～30HU）,CT強(qiáng)化后囊性病灶內(nèi)的間隔常見輕度強(qiáng)化表現(xiàn)，而不同于脾臟囊腫的表現(xiàn)。脾臟淋巴管瘤極為罕見，淋巴管瘤好發(fā)于頸部和腋窩區(qū)域。⑤脾臟少見良性腫瘤（錯構(gòu)瘤）和感染：錯構(gòu)瘤是一種少見的脾臟原發(fā)性血管增生性瘤樣病變的良性腫瘤，CT平掃呈等低密度灶，邊緣不清，增強(qiáng)后早期病灶無明顯強(qiáng)化，靜脈期、延遲期病灶明顯均勻強(qiáng)化，邊界清晰為特征性表現(xiàn)。有報道弓形蟲感染在脾臟病灶的表現(xiàn)類似脾臟淋巴瘤的表現(xiàn)[6]，而誤診為脾臟淋巴瘤，血清學(xué)檢查和相應(yīng)治療可證實(shí)。筆者指出：淋巴瘤病人免疫力明顯下降，各種少見的感染概率倍增，診斷時應(yīng)全面、細(xì)致、慎重。