高彩云 王敏 張光

目前對新生兒溶血病(HDN)患兒體內(nèi)凝血功能早期異常的研究較少，尤其是在纖溶系統(tǒng)變化方面的研究尚未見報道。血漿組織纖溶酶原激活物(t-PA)和纖溶酶原激活物抑制物(PAI-1)是重要的纖溶調(diào)節(jié)和內(nèi)皮細胞受損的分子標志物。為此本研究選擇檢測t-PA和纖PAI-1進一步探討新生兒溶血病患兒早期纖溶的變化以及與正常新生兒和非溶血非感染性高膽紅素血癥患兒的區(qū)別、輕度HDN與重度HDN的區(qū)別。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2008年6月至2009年12月收治的HDN患兒34例;非溶血非感染性黃疸患兒30例，并同期收集正常新生兒30例作為對照。出生時Apgar評分均為8～10分。(1)HDN組34例:輕度溶血組20例:男12例，女18例;平均胎齡(39．2 ±3．0)周;平均體重(3 030 ±440)g;平均日齡 2．3 d。重度溶血組14例:男8例，女6例;平均胎齡(38．4±3．2)周;平均體重(3 000±423)g;平均日齡2．0 d。2組均經(jīng)血清學檢查確診，均為ABO血型不合溶血病。輕重度溶血標準［4］;(2)非感染非溶血性黃疸組30例:男16例，女14例;平均胎齡(38．9±3．0)周;平均體重(3 050±400)g;平均日齡 2．8 d(2 ～5 d)。入院時新生兒一般狀況好，Apgar評分≥8分，無感染癥狀和體征，血常規(guī)檢查正常、血培養(yǎng)陰性、TORCH陰性、肝功能中除總膽紅素和間接膽紅素增高外余均正常，并排除了HDN，僅通過藍光照射治療痊愈出院。(3)正常新生兒組30例:男15例，女15例;平均胎齡(39．4±3．0)周;平均體重(3 340±400)g;平均日齡2．5 d。Apgar評分≥8分，生后一般狀況佳，無溶血、紅細胞增多、出血、感染等。以上新生兒均排除膽道閉鎖、肝臟疾患、原發(fā)性或免疫性血小板減少以及動靜脈插管，無家族性凝血疾病。母孕期及嬰兒均未用過對凝血或纖溶有影響的藥物，所有患兒均痊愈出院。

1．2 測定方法 所有患兒均于入院后立即股靜脈采血，分離血清，日本東芝7170A自動分析儀測定血清總膽紅素(STB)濃度，同時取末梢血應(yīng)用SYSMEXxe型血液細胞分析儀查血小板計數(shù)，并使用一次性注射器取股靜脈血1．8 ml加入裝有2%構(gòu)椽酸鈉的試管中充分混勻，3 000 r/min離心10 min，收集血漿，－20℃保存待測。血漿中組織t-PA、PAI-1均采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，以上試劑盒均由美國ADI公司提供，測定儀器為美國BIO-RAD 680型全自動酶標儀。

1．3統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，有統(tǒng)計學意義后進一步應(yīng)用LSD法進行兩兩比較，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 t-PA、PAI-1、PA/PAI-1比較 新生兒溶血病組 t-PA、PAI-1均明顯升高，其中以t-PA增高更為明顯，t-PA/PAI-1升高，其中輕度溶血組與重度溶血組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);與非溶血性非感染性高膽紅素血癥及正常新生兒比較各項指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。見表1。非溶血性非感染性高膽紅素血癥t-PA、PAI-1、t-PA/PAI-1與正常新生兒比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表1。

2．2 PLT水平比較 重度溶血病患兒PLT水平與輕度溶血病患兒比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。見表1。

表1新生兒溶血病患兒與非溶血非感染性高膽紅素患兒及正常新生兒t-PA、PAI-1、t-PA/PAI-1、PLT比較±s

表1新生兒溶血病患兒與非溶血非感染性高膽紅素患兒及正常新生兒t-PA、PAI-1、t-PA/PAI-1、PLT比較±s

注:與正常對照組比較，*P ＜0．05，#P ＜0．01;與非溶血非感染組，△P ＜0．05，☆P ＜0．01;與輕度溶血組，▲P ＜0．05，★P ＜0．01

組別 STB tPA(μmol/L) PAI-1(μg/L) t-PA/PAI-1(μg/L) PLT( ×109/L)8．6 ±3．7 52 ±21 0．15 ±0．08 228 ±28非溶血非感染組(n=30) 282±121 7．9±2．8 55±20 0．14±0．04 223±46輕度溶血組(n=20) 278±132 12．3±3．9#☆ 79±26＊☆ 0．17±0．08＊△ 205±51＊△重度溶血組(n=14) 302±127 17．6±5．6#☆△ 97±32#☆△ 0．20±0．09#☆▲ 156±83#☆★正常新生兒組(n=30)

3 討論

HDN又稱母子血型不合溶血病，是由于孕婦與胎兒血型不符，母體的抗體與胎兒的紅細胞發(fā)生反應(yīng)而引起的同種免疫溶血性疾病。嚴重的溶血病可導致凝血功能障礙甚至引起DIC［1］。近年來，隨著對該病研究的不斷深入，HDN患兒存在凝血功能變化的研究逐步受到重視。

T-PA是由血管內(nèi)皮細胞合成、貯存并釋放的一種絲氨酸蛋白酶，在體內(nèi)廣泛分布于血管內(nèi)皮細胞等組織［2］。血漿中的t-PA在血管損傷時被釋放，廣泛存在于血液、組織液和各種分泌液中其活性及含量的改變可影響體內(nèi)纖溶功能的發(fā)揮，與血栓栓塞性疾病或高凝狀態(tài)關(guān)系密切［3］。T-PA是纖溶發(fā)生的起動因子［4］，通過纖溶酶原轉(zhuǎn)化成有活性的纖溶酶啟動纖溶系統(tǒng)［5］，后者可將纖維蛋白及幾種血漿凝血因子如因子Ⅴ、Ⅷ降解，從而使纖溶系統(tǒng)被激活。在成人研究中發(fā)現(xiàn)t-PA是機體自溶血栓能力的重要指標和血栓傾向早期預(yù)報的重要依據(jù)［6］，關(guān)于血漿內(nèi)t-PA水平的研究也成為當代凝血狀態(tài)研究的熱點之一。本研究結(jié)果顯示HDN患兒體內(nèi)t-PA高于對照組，且重度溶血病組患兒高于輕度溶血組，提示HDN患兒存在纖溶活性增強，且與溶血的程度成正比。此外t-PA的增高也提示HDN患兒存在內(nèi)皮細胞的受損。其發(fā)生機制可能與以下因素有關(guān):(1)循環(huán)中的紅細胞碎片變形性很差，通過微血管時導致血管內(nèi)皮細胞受損。(2)腫瘤壞死因子、白介素6和白介素1等細胞因子的釋放導致血管內(nèi)皮細胞受損。

PAI包括 PAI-1、PAI-2、PAI-3及 PAI-4，在這 4種 PAI中，PAI-1的活性占99%，起主要作用。血漿中PAI-1主要由血管內(nèi)皮細胞生成。PAI-1是調(diào)控纖溶活性的關(guān)鍵因素［4］，生理情況下，機體通過纖溶活性清除體內(nèi)形成的纖維蛋白，防止其在血管壁及其他組織沉積;又通過抗纖溶系統(tǒng)使血液中的纖溶酶不至于過高，避免纖溶過度而出現(xiàn)出血傾向。一旦血液循環(huán)中PAI-1作用增強或組織型纖溶酶原激活呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)DIC形成。PAI-1的完全缺乏可因纖溶亢進導致異常出血，包括顱內(nèi)出血、輕度損傷后出血不止、手術(shù)后嚴重出血等。本研究中HDN患兒存在PAI-1的增高，提示纖維蛋白溶解抑制因素的激活，血液處于高凝狀態(tài)。

生理狀態(tài)下，血液中t-PA抗原只有一小部分有活性，大多數(shù)與PAI-1形成1∶1復(fù)合物而失活，故PAI-1與t-PA之間保持著一種生理平衡，對防止血液低凝、高凝狀態(tài)至關(guān)重要［7，8］。PAI-1是快速反應(yīng)的t-PA抑制物，以競爭性抑制方式干擾t-PA和纖維蛋白的結(jié)合，而t-PA和纖維蛋白結(jié)合后則可免受PAI-1的抑制，但在溶解狀態(tài)可迅速受到抑制。因此認為，人類血漿纖溶活性可能是t-PA在產(chǎn)生纖維蛋白數(shù)量和循環(huán)抑制物濃度之間平衡分配的結(jié)果［9，10］。所以檢測t-PA/PAI-1比值可以了解體內(nèi)纖溶狀態(tài)。本研究結(jié)果中新生兒溶血病患兒t-PA及PAI-1較對照組均有增高提示纖維蛋白促進因素和抑制因素都參加了HDN發(fā)病的過程;tPA/PAI-1比值高于其他各組，說明二者升高程度不平行，PAI-1上升程度低，對t-PA的抑制作用不足。這提示了新生兒溶血病患兒體內(nèi)存在纖維蛋白溶解亢進。重度溶血病患兒t-PA/PAI-1比值顯著高于輕度溶血病患兒，提示重度溶血病患兒PAI-1對t-PA的抑制作用明顯不足，纖維蛋白溶解亢進明顯，有導致DIC形成的危險，應(yīng)予以重視。

血小板是反映凝血功能改變最重要的指標，在凝血功能障礙的早期常表現(xiàn)為血小板下降［11］。動態(tài)觀察有助于病情進展及療效的判斷。本研究中發(fā)現(xiàn)嚴重溶血病患兒PLT下降明顯，輕度溶血患兒組及非溶血非感染性高膽紅素組PLT無明顯下降;2組患兒血清STB差異無統(tǒng)計學意義。這與珂樺等［12］報道的新生兒溶血病導致血小板減少癥占12%基本一致。新生兒溶血病致血小板減少機制復(fù)雜，與免疫及紅細胞破壞增加血小板消耗有關(guān)。紅細胞內(nèi)含有大量的促凝物質(zhì)，如紅細胞素和磷脂類凝血活酶物質(zhì)，紅細胞破壞后這些促凝物質(zhì)大量入血，可激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和血小板的黏附聚集而引起血小板減少［13］。重度溶血病引起PLT減少，從而導致止血功能減低引起出血傾向，亦可能為HDN誘發(fā)凝血功能障礙的機制之一。本研究中HDN患兒PLT的降低僅見于重度HDN患者，在輕度HDN及其他對照組無區(qū)別，也提示PLT在新生兒溶血病凝血功能檢測方面敏感性較t-PA、PAI-1低，不能作為凝血功能障礙的早期監(jiān)測指標。

鑒于有研究發(fā)現(xiàn)新生兒高間接膽紅素血癥可導致患兒出現(xiàn)凝血改變［14］，但本研究結(jié)果提示，新生兒溶血病患兒血液中膽紅素的含量與非感染非溶血性黃疸對照組患兒并無差異，但前者t-PA、PAI-1均較后者明顯增高，這表明膽紅素本身并不是導致新生兒溶血病患兒體內(nèi)抗溶與促溶平衡失調(diào)的重要因素，這與國內(nèi)岳少杰等［15］的研究一致。

已有文獻報道，新生兒體內(nèi)凝血因子水平低于成年人，尤其是維生素K依賴因子的含量明顯低于成人中的含量［16］，正常新生兒PT、APTT也較文獻報道的成人正常值延長，此外新生兒纖溶活性亦較成人明顯降低［17］?？梢哉f，新生兒表現(xiàn)出在較低水平上的凝血系統(tǒng)的平衡［18］，故新生兒存在易致DIC的危險因素，是DIC的易感人群。目前研究表明，血管內(nèi)皮損傷是DIC重要的始動機制之一，而t-PA與PAI-1是反映血管內(nèi)皮受損的分子標志物。國外研究報道，DIC和Per-DIC患兒與無DIC患兒比較，血漿PAI-1、t-PAI/PAI-1水平明顯增高，他們可作為Per-DIC患兒的診斷指標［19］。有些研究者認為，t-PA和PAI-1水平增高是 DIC患兒預(yù)后不良的標志［20］。Asakura等［21］對69例DIC患者并發(fā)以及非并發(fā)多器官功能障礙研究也發(fā)現(xiàn)升高的t-PAI和PAI-1與預(yù)后不良相關(guān)，提出治療纖維蛋白溶解亢進應(yīng)該作為控制DIC不容忽視的環(huán)節(jié)。結(jié)合以上研究，我們通過測定HDN患兒體內(nèi)的t-PA、PAI-1、t-PAI/PAI-1水平可以了解患者凝血障礙的程度和作為早期干預(yù)指標，并對預(yù)防DIC的發(fā)生提供理論依據(jù)。

總之，我們研究證實，新生兒患溶血病時體內(nèi)存在促纖溶與抗纖溶作用平衡失調(diào)等凝血功能障礙。因此，要注意改善患兒體內(nèi)凝血作用的平衡關(guān)系，防止DIC發(fā)生。此外對其存在的凝血異常進行早期干預(yù)有望改善預(yù)后，減輕器官損傷，提高患兒的治愈率。

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