李春雷，劉 菁，李志浩，鄭 芳，李 鵬，朱雪松(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院藥學(xué)部，湖北十堰 442008)

藥疹是藥物經(jīng)注射、口服、吸入或其他途徑進(jìn)入人體引起的皮膚或黏膜反應(yīng)，是過敏反應(yīng)的常見類型，也是常見的藥品不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重者可危及患者生命。隨著生活環(huán)境的惡化、新藥的不斷上市和藥物的廣泛應(yīng)用，藥疹的發(fā)病率逐年增多，增加了患者的痛苦和社會(huì)醫(yī)療成本。因此，為提高對(duì)藥疹發(fā)生的一般規(guī)律和臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，從而更好地預(yù)防或治療藥疹，本文對(duì)我院近5年發(fā)生藥疹的不良反應(yīng)及住院病例等臨床資料進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過病案管理系統(tǒng)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，收集近5年在我院住院的藥疹病例和發(fā)生藥疹的不良反應(yīng)報(bào)告(不良反應(yīng)被診斷為皮疹或藥疹者)，共129例，收集患者性別、年齡、既往藥物過敏史、致敏藥物、皮疹類型、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、原發(fā)病、給藥途徑、藥疹的治療及轉(zhuǎn)歸等資料。

1.2 藥疹診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)

在排除內(nèi)科、皮膚科或傳染性等疑似疾病基礎(chǔ)上，參照《臨床皮膚病學(xué)》和臨床表現(xiàn)、發(fā)疹時(shí)的用藥史、藥疹特征性表現(xiàn)之外的癥狀(藥疹是否對(duì)稱分布、瘙癢程度、皮膚黏膜是否損害以及是否發(fā)熱等癥狀)、藥疹的治療、緩解或消退等確定藥疹類型［1］。

1.3 致敏藥物和給藥途徑的確定

致敏藥物的確定根據(jù)既往用藥史(特別是既往藥物過敏史)和發(fā)疹時(shí)的用藥史診斷，用藥種類單一的病例，其致病藥物和給藥途徑較易確定，而對(duì)聯(lián)合用藥者則根據(jù)皮疹的發(fā)生、癥狀與用藥關(guān)聯(lián)程度加以分析確定，當(dāng)難以確定時(shí)所有使用的藥物均劃為致敏藥物，聯(lián)合用藥的給藥方式也均納入統(tǒng)計(jì)分析中［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料

在129例藥疹患者中，男性62例，女性67例，比例為1∶1.12。年齡3～82歲，平均年齡(39.58±25.91)歲，其中0～19歲者17例，占12.84%;20～39歲者49例，占37.98%;40～60歲者36例，占28.13;＞60歲者27例，占20.93%。129例均有明確的原患疾病，內(nèi)科疾病69例(占53.35%)，其中呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管疾病分別有27和16例;外科疾病包括外傷、手術(shù)等30例，占23.25%;婦產(chǎn)科疾病17例，占13.18%;其他疾病13例，占14.20%。既往有過敏史者42例(占32.85%)，不詳?shù)挠?3例(10.07%)。

2.2 致病藥物分類

129例藥疹患者中，有13例的致敏藥物不詳，12例的可疑致敏藥物為2種以上(均為聯(lián)合用藥)，其他病例致敏藥物明確或者為單獨(dú)用藥;致敏藥物排序依次為抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和中藥等，分別為77例(占59.69%)、16例(占12.40%)和18例(占13.95%);致敏藥物中使用具有致敏作用的同類藥理功效的藥物有28例，包括非醫(yī)師或藥師指導(dǎo)用藥的病例以及使用具有相似功效或相同成分的中藥注射劑，如活血化瘀、清熱解毒類藥，見表1。

表1 發(fā)生藥疹的藥物種類Tab1 Types of drugs causing drug eruption

2.3 藥疹類型

129例患者發(fā)生的藥疹確定類型后按出現(xiàn)頻率高低排序，依次為發(fā)疹型、蕁麻疹型、固定藥疹型、多形紅斑型、濕疹型和紫癜型等。在致病藥物中抗菌藥物、中藥主要引起多性紅斑型、發(fā)疹型、蕁麻疹型藥疹，而解熱鎮(zhèn)痛藥除引起上述3種皮疹較多外，還可引起其他藥疹，見表2。

表2 致敏藥物與藥疹類型(例)Tab2 Drugs which caused drug eruption and the types of drug eruption(cases)

2.4 用藥情況與藥疹的關(guān)系

所收集的129例藥疹患者中自行用藥(包括社區(qū)用藥)42例，醫(yī)生處方給藥87例，口服用藥30例，靜脈給藥91例，其他給藥方式8例，口服和靜脈給藥方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合用藥:藥疹患者中聯(lián)合用藥者25例，其中11例為化學(xué)藥之間的聯(lián)合應(yīng)用，14例為中藥與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用，其他為發(fā)生藥疹時(shí)可以明確致病藥物。

2.5 藥疹的治療及轉(zhuǎn)歸

患者發(fā)生藥疹后立即停藥并查體或做相關(guān)檢查，視病情輕重、有無系統(tǒng)損害等情況，分別對(duì)癥處理。首先，大量飲水或靜脈輸液促進(jìn)藥物的排泄，特殊人群如老人、兒童等臥床休息，視病情吸氧。其次，藥物治療包括應(yīng)用抗組胺藥如氯雷他定或依巴斯汀等、糖皮質(zhì)激素如甲潑尼龍、非特異性抗過敏藥如維生素C和葡萄糖酸鈣等、外用藥物如爐甘石洗劑和糖皮質(zhì)激素類乳膏等。最后，加強(qiáng)受損皮膚黏膜的護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持治療，預(yù)防并積極治療各種并發(fā)癥，如抗感染、保肝降酶、護(hù)腎、補(bǔ)鉀、降血壓、控制血糖等。129例藥疹患者中，71例停藥或者停藥后再給予糖皮質(zhì)激素后快速痊愈，22例經(jīng)抗過敏藥治療后痊愈，有7例經(jīng)抗過敏藥處理好轉(zhuǎn)后需要繼續(xù)治療，29例住院綜合治療后痊愈出院。

3 討論

藥疹的發(fā)生是一個(gè)多因素、多途徑的復(fù)雜過程，其機(jī)理也比較復(fù)雜，可由免疫反應(yīng)或非免疫反應(yīng)引起，其中大多數(shù)藥疹可由免疫反應(yīng)導(dǎo)致。免疫反應(yīng)中的各類型的變態(tài)反應(yīng)均可導(dǎo)致藥疹發(fā)生，個(gè)體差異大，表現(xiàn)為潛伏期各異、已致敏者發(fā)生藥疹的時(shí)間也長(zhǎng)短不一、藥疹形態(tài)各異、特異性差，其中交叉過敏和多價(jià)過敏導(dǎo)致的藥疹難以預(yù)防而且危害大。非免疫反應(yīng)包括藥物的藥理效應(yīng)途徑，如組胺的釋放、藥物過量導(dǎo)致中毒、藥物蓄積，以及機(jī)體的生理特殊性、藥理遺傳性差異或機(jī)體酶的缺乏。

本研究中由免疫反應(yīng)導(dǎo)致的藥疹占大多數(shù)，其中抗菌藥物如青霉素類和頭孢菌素類為最常見的致敏原，占59.69%。同時(shí)，所調(diào)查的藥疹患者中既往有過敏史者42例(占32.85%)，不詳?shù)挠?3例(10.07%)，說明藥疹患者中存在很大比例的交叉過敏或者多價(jià)過敏，也提醒醫(yī)生、患者在用藥前詳細(xì)了解藥物過敏史和家族藥物過敏史，注意患者是否存在交叉過敏或者多價(jià)過敏，特別留意高敏體質(zhì)的兒童少年以及老年患者是否存在對(duì)多種不同藥物過敏現(xiàn)象，對(duì)疑似患者要加強(qiáng)用藥前的皮試，減緩藥疹或嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究中非免疫反應(yīng)機(jī)理導(dǎo)致的藥疹主要包括機(jī)體的生理特殊性、藥物過量和蓄積、藥物相互作用而影響某種藥物的排泄或降解等。首先，兒童和老年患者肝腎功能、蛋白結(jié)合率等生理指標(biāo)不同于成年人，常規(guī)用藥易發(fā)生藥疹，使得這2個(gè)年齡段患者發(fā)生藥疹比例占本組病例的33.77%。其次，藥物濫用和長(zhǎng)期不合理用藥導(dǎo)致藥物過量或蓄積而發(fā)生藥疹，如解熱鎮(zhèn)痛藥目前主要以復(fù)方制劑、緩控釋制劑和非處方藥銷售于市場(chǎng)，患者自行用藥時(shí)缺乏對(duì)藥物成分通用名的了解和緩釋制劑的不合理使用，從而導(dǎo)致濫用或重復(fù)、超量用藥，使得該類藥品所導(dǎo)致的藥疹占本組病例的12.40%。

藥疹發(fā)生的機(jī)制雖然復(fù)雜，但是提高藥品質(zhì)量、減少藥疹的致敏原是預(yù)防藥疹的有效措施之一，其中高含量、低雜質(zhì)和適宜的劑型都有利于減少不良反應(yīng)和藥疹的發(fā)生。本研究中，中藥所致藥疹占13.95%，呈上升趨勢(shì)，與中藥的質(zhì)量有密切關(guān)系。中藥特別是中藥注射劑在臨床廣泛應(yīng)用心腦血管疾病和需清熱解毒的疾病，但其自身理化性質(zhì)的特殊性，受炮制、制劑過程等多因素影響更易產(chǎn)生雜質(zhì)，誘發(fā)藥疹的幾率增加［3］。

本資料藥疹患者中靜脈給藥所占比例較大，與國(guó)內(nèi)其他有關(guān)不良反應(yīng)的報(bào)道一致［4］，且靜脈給藥與口服給藥的藥疹發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靜脈給藥導(dǎo)致藥疹比例高于龔春燕等［5］的報(bào)道。在收集資料過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和患者對(duì)靜脈給藥均存在著不同程度的偏愛，認(rèn)為靜脈給藥可以很快改善病癥、解除病患，有“好得快”的特點(diǎn)，結(jié)果是靜脈給藥誘發(fā)的不良反應(yīng)高于其他給藥途徑誘發(fā)的不良反應(yīng)。本資料中所有靜脈給藥中抗菌藥物所占比例最高，其次為中藥注射劑，提示在嚴(yán)格按《抗生素分級(jí)管理規(guī)定》使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該重視對(duì)抗菌藥物給藥途徑的管理，同時(shí)還要加強(qiáng)中藥注射劑的合理用藥管理，在使用過程中詳細(xì)詢問藥物過敏史，特別是對(duì)中藥過敏患者提高警惕，注意過敏藥物的成分，選擇合理的藥物配伍或聯(lián)合用藥。

綜上所述，藥疹的發(fā)生、發(fā)展依賴眾多因素復(fù)雜的相互作用，通過對(duì)發(fā)病因素的逐步了解，可為藥疹的預(yù)防提供思路。醫(yī)生用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問藥物過敏史，注意交叉過敏，用藥時(shí)嚴(yán)格掌握用藥指征合理用藥，選擇適宜給藥途徑，減少用藥品種，杜絕濫用藥品。同時(shí)，患者應(yīng)加強(qiáng)安全用藥、合理用藥意識(shí)，熟悉藥品特性特別是緩釋制劑的特點(diǎn)，牢記藥物過敏史，了解藥疹等不良反應(yīng)的特點(diǎn)和應(yīng)對(duì)之策，出現(xiàn)藥疹立即停藥并及時(shí)就醫(yī)，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

［1］趙 辨.臨床皮膚病學(xué)［M］.第3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001:620-626.

［2］史美甫，郭 濤，李 明，等.精編臨床用藥必備［M］.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2003:目錄2-23.

［3］葉冬桂，張 為，林蘭英，等.老年人藥疹172例臨床分析［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，17(11):703.

［4］張相彩，徐穎穎，呂小琴，等.藥物不良反應(yīng)122例分析［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，17(1):60.

［5］龔春燕，申國(guó)慶，江 麗，等.138例藥疹住院病例分析［J］.中華皮膚科雜志，2008，41(9):585.