滕登科，王 輝，孫麗娜，林元強，隋國慶

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，吉林 長春 130033）

超聲彈性成像（UE）是一種新的診斷方法，并在臨床上逐步應(yīng)用于各種惡性疾病的診斷，其評價方法包括評分法和彈性應(yīng)變率比值（Strain ratio,SR）法。目前，應(yīng)用SR法評價頸部淋巴結(jié)的研究較為少見，僅有Lyshchik及Tan等[1-2]進行了相關(guān)報道。本研究的目的是對比常規(guī)超聲，評價SR法超聲彈性成像在頸部淋巴結(jié)腫大良惡性鑒別中的價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2010年9月—2011年4月我院頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)腫大的78例患者共103個淋巴結(jié)，每例均在行常規(guī)超聲檢查及超聲彈性成像后行超聲引導(dǎo)下穿刺組織學(xué)活檢，得到病理結(jié)果作為淋巴結(jié)良惡性的評價標(biāo)準(zhǔn)。除4例患者（4個淋巴結(jié)）失去遠期隨訪外，其余74個患者（其中男27例，女47例，年齡6～78歲，平均45.7歲）的99個淋巴結(jié)均納入本次研究。

1.2 儀器與方法

采用Toshiba-SSA 790A超聲診斷儀，5～12 MHz的線陣探頭。所有圖像均由同一位具有多年淋巴結(jié)超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)師采集。先行常規(guī)超聲檢查，包括淋巴結(jié)的大小、邊界、淋巴門、淋巴結(jié)內(nèi)的回聲及血流情況。然后行超聲彈性成像檢查，由于本研究使用胸鎖乳突肌作為參照對象，故感興趣區(qū)內(nèi)應(yīng)同時包括腫大淋巴結(jié)和胸鎖乳突??；感興趣區(qū)應(yīng)盡量避開頸動脈，以免頸動脈的搏動影響檢查結(jié)果；在按壓過程中應(yīng)勻速、穩(wěn)定、力度適當(dāng)，以求在圖像分析時得到標(biāo)準(zhǔn)的正弦曲線，取該正弦曲線的最后1幀圖像進行分析。在計算胸鎖乳突肌與腫大淋巴結(jié)的SR比值時，應(yīng)將目標(biāo)淋巴結(jié)完全描記在內(nèi)。常規(guī)超聲及UE檢查結(jié)果與超聲引導(dǎo)穿刺活檢所得組織病理學(xué)結(jié)果對照。

1.3 評價

1.3.1 常規(guī)超聲

在B超下檢測淋巴結(jié)的短徑、邊界、縱橫比、淋巴門以及淋巴結(jié)內(nèi)的回聲。按照Alam等[3]的方法評分，將淋巴結(jié)的短徑＜8 mm計1分，≥8 mm計2分；形態(tài)規(guī)則計1分，不規(guī)則計2分；邊界清晰計1分，不清晰計2分；縱橫比≥2計1分，＜2計2分；淋巴門存在計1分，不存在計2分；淋巴結(jié)內(nèi)回聲均勻計1分，不均勻計2分[1，4]。每個淋巴結(jié)各項指標(biāo)所得分?jǐn)?shù)相加為該淋巴結(jié)的最后得分。

按照Wu等[5]的標(biāo)準(zhǔn)將淋巴結(jié)的血流分布分為5型：Ⅰ為淋巴門型，血流只在淋巴門分布或呈樹枝狀向周邊分布；Ⅱ型為短棒狀或星點狀；Ⅲ型為周圍型，血流主要分布于淋巴結(jié)外周；Ⅳ型為混合型，至少包括上述兩種或兩種以上類型的血管分布；Ⅴ型為少血流型，幾乎沒有血流信號分布。將Ⅰ型和Ⅴ型作為良性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型作為惡性的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 UE

測出胸鎖乳突肌與腫大淋巴結(jié)的SR比值，對照病理結(jié)果，將所得的數(shù)值做ROC曲線，根據(jù)靈敏度與特異度相加最大的原則，得出最佳分界值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。以單個淋巴結(jié)為單位，獨立地進行數(shù)據(jù)的錄入和分析。對于二分類資料，采用χ2檢驗；對診斷方法，作出ROC曲線，取得臨界點；對曲線下面積，采用Z檢驗。所有數(shù)據(jù)均使用雙側(cè)P＜0.05時認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理

99個淋巴結(jié)的病理結(jié)果中，良性組41個，其中壞死性淋巴結(jié)炎6個（2個伴鈣化），結(jié)核17個（其中6個伴鈣化），增生18個；惡性組58個，其中轉(zhuǎn)移性鱗癌14個，轉(zhuǎn)移性腺癌16個，甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移4個（其中3個伴鈣化），甲狀腺濾泡狀癌轉(zhuǎn)移1個，小細胞癌7個，淋巴瘤5個（非霍奇金2個，霍奇金1個，濾泡性惡性淋巴瘤1個，套細胞惡性淋巴瘤1個），腺鱗癌轉(zhuǎn)移1個，不能分辨組織來源及細胞來源的惡性淋巴結(jié)10個。

2.2 常規(guī)超聲

如表1所示，在5項B超評價指標(biāo)中，靈敏度最高的為短徑（91.4%），最低為邊界（43.1%）；特異度最高的為邊界（73.2%），最低為淋巴門（39.0%）；準(zhǔn)確度最高的為短徑（71.7%），最低為邊界和回聲（55.6%）。每個淋巴結(jié)以上述標(biāo)準(zhǔn)評分后做ROC曲線（圖1），計算出區(qū)分良惡性淋巴結(jié)的最佳分?jǐn)?shù)為9分，即當(dāng)B超評分為9～10分時，認(rèn)為淋巴結(jié)為惡性，當(dāng)評分為5～8分時，認(rèn)為淋巴結(jié)為良性。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，所得B超的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為55.2%，82.9%和66.7%。CDFI的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為72.4%，75.6%和73.7%。

表1 根據(jù)各種良惡性標(biāo)準(zhǔn)得到的結(jié)果

2.3 UE

以測得的彈性應(yīng)變率比值結(jié)合病理結(jié)果制作ROC曲線，根據(jù)靈敏度與特異度相加所得數(shù)值最大的原則，得到比值法的分界值為1.78（圖1），將SR＜1.78作為良性淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將SR≥1.78作為惡性淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為98.3%，65.9%和84.8%。在41個良性淋巴結(jié)中，SR＜1.78的淋巴結(jié)有27個，SR≥1.78的淋巴結(jié)有14個；在58個惡性淋巴結(jié)中，SR＜1.78的有1個，SR≥1.78的有57個。

從表2中可以看出，與B超相比，UE不僅具有更高的靈敏度、準(zhǔn)確度，同時ROC曲線下面積更大，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而與CDFI相比，UE具有更高的靈敏度，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但二者的ROC曲線下面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

超聲彈性成像是當(dāng)病灶及周圍組織受壓時，記錄由此壓力產(chǎn)生的形變，再根據(jù)形變來獲得病灶及周圍組織的硬度信息，通過評價病灶與周圍組織之間硬度的差異來判斷病灶的性質(zhì)[6-7]。這種通過評價硬度來判斷病灶良惡性的方法最初源自觸診，但由于觸診過于主觀，因此，其診斷準(zhǔn)確率及診斷的可信度都不高。而超聲彈性成像不僅能夠通過彩色編碼的方式將不同組織之間的硬度差異直觀的顯示出來，更能計算出不同組織的彈性應(yīng)變率比值，從而能夠更加客觀的反應(yīng)組織內(nèi)部的硬度信息。同時，組織硬度又與其病理結(jié)構(gòu)息息相關(guān)，從而使通過UE推斷病灶的病理信息成為可能。目前，已有學(xué)者通過研究肯定了超聲彈性成像在乳腺、甲狀腺、前列腺、肝臟[8-10]等器官的疾病診斷中的價值。

表2 常規(guī)超聲和UE各項診斷指標(biāo)的比較

本研究顯示，UE的靈敏度高達98.3%，58個惡性淋巴結(jié)中有57個具有較高的SR值，分析其原因可能為：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)受其原發(fā)腫瘤的影響，內(nèi)部癌細胞、間質(zhì)細胞增多且易出現(xiàn)角化而致硬度增加。原發(fā)性淋巴結(jié)惡性腫瘤通常血供豐富，組織硬度不高，但是惡性淋巴結(jié)與周圍組織間常出現(xiàn)浸潤、粘連，導(dǎo)致淋巴結(jié)活動度差，受壓時形變變小而拉高了SR值；而且本組5個淋巴瘤中有4個已接受過治療，治療后的淋巴結(jié)可出現(xiàn)血供減少、組織纖維化而導(dǎo)致淋巴結(jié)硬度增高；另外，甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)多伴有鈣化，本組4個淋巴結(jié)中有3個伴鈣化，這也是導(dǎo)致其硬度偏高的原因。本組58個惡性淋巴結(jié)中，只有一個甲狀腺濾泡狀癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)沒有得到正確的診斷，其SR值為0.22，這可能是由于該淋巴結(jié)內(nèi)含有濾泡樣物質(zhì)導(dǎo)致淋巴結(jié)的硬度變低。UE的特異度為65.9%。在41個良性淋巴結(jié)中，只有27個被正確診斷。其中18個增生的淋巴結(jié)全部診斷正確（圖2），其原因可能是淋巴結(jié)雖發(fā)生增生腫大，但內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)并未被破壞，而且淋巴結(jié)與周圍組織一般無粘連，故硬度較軟。結(jié)核的診斷準(zhǔn)確度最低，17個結(jié)核性淋巴結(jié)中，有12個被誤診。淋巴結(jié)結(jié)核內(nèi)部常出現(xiàn)液化壞死，本應(yīng)硬度較低，而得到正確的診斷。但是，在淋巴結(jié)結(jié)核早期，淋巴結(jié)內(nèi)纖維組織增多且尚未出現(xiàn)液化壞死時，淋巴結(jié)的硬度通常較大；而且淋巴結(jié)結(jié)核也常與周圍組織發(fā)生粘連導(dǎo)致其SR值偏高；更為重要的是，淋巴結(jié)結(jié)核常合并較大范圍的鈣化，這部分鈣化能夠明顯拉高整個淋巴結(jié)的硬度，本組6個伴鈣化的結(jié)核性淋巴結(jié)全部被誤診。在6個壞死性淋巴結(jié)炎中，有兩個淋巴結(jié)沒有通過UE得到正確的診斷，分析其原因可能是這兩個淋巴結(jié)內(nèi)同樣含有鈣化灶，使淋巴結(jié)的SR值超過了1.78而被誤診?？梢钥闯?，鈣化是影響診斷準(zhǔn)確度的一個非常重要的因素，良性淋巴結(jié)多因其內(nèi)部的鈣化而被誤診。值得慶幸的是，包括淋巴結(jié)結(jié)核及壞死性淋巴結(jié)炎在內(nèi)的良性淋巴結(jié)鈣化多為斑片狀鈣化，而甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)鈣化多為微鈣化，通過常規(guī)超聲鑒別二者并不困難。因此，在實際工作中，仍需將UE和常規(guī)超聲綜合運用，以期得到更好的診斷結(jié)果。本組淋巴結(jié)所得彈性應(yīng)變率比值法的分界值為1.78，略高于Lyshchik等[1]及Tan等[2]的1.5，這可能是組間差異造成的。

本研究還存在不足之處，首先，沒有包括Ⅰ及Ⅵ區(qū)的淋巴結(jié)，因為這些區(qū)域的淋巴結(jié)很難以胸鎖乳突肌為參照對象；同時，Ⅰ區(qū)的淋巴結(jié)位于下頜骨深面，在按壓時受下頜骨遮擋，施力不均，大多不能獲得滿意的彈性圖。其次，良性淋巴結(jié)的最終病理診斷是通過穿刺活檢及隨后的3月的隨訪確定的，在無法獲得手術(shù)病理前提下需要遠期隨訪的進一步支持。最后，盡管我們所有的UE檢查都避開了頸動脈，但是仍不能完全排除頸動脈的搏動對UE結(jié)果的影響。

總之，超聲彈性成像中以SR 1.78為分界值，對頸部淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷具有一定價值；它較B超具有更高的診斷價值。UE有望如常規(guī)超聲一樣，成為頸部淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷中的一個重要參考標(biāo)準(zhǔn)。

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