廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院（528000）張朝陽 歐有權(quán) 賴永娥 李萍

2004年4月，衛(wèi)生部頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，明確了外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥的基本原則；衛(wèi)生部2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案提出，以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理；2011年4月，衛(wèi)生部辦公廳頒布的《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》，更把I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的使用作為一個重點(diǎn)內(nèi)容。為調(diào)查我院普外科I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的情況，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物提供參考。我們對我院2011年出院的普外科手術(shù)患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行了調(diào)查與分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)抽取2011年我院I類切口手術(shù)病歷260例。

1.2 調(diào)查方法 由我院臨床藥學(xué)室人員設(shè)計(jì)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查表，對抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、評價，并逐項(xiàng)填寫如下調(diào)查內(nèi)容：是否使用抗菌藥物、用藥時機(jī)、用藥品種、用法用量、聯(lián)合用藥、用藥療程、傷口愈合情況等，并對調(diào)查表按填寫的7個指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況分類及預(yù)防性使用具體情況 在抽查的260份病歷中，圍手術(shù)期有使用抗菌藥物的232例，其中治療性使用的有38例，預(yù)防性用藥194例，沒有使用抗菌藥物的28例，具體情況見附表1。

2.2 用藥時機(jī) 在194例預(yù)防性使用抗菌藥物的病歷中，開始使用時間為術(shù)前0.5～2小時內(nèi)的為10例，占5.15%，具體情況見附表2。

2.3 用藥品種 在194例預(yù)防性使用抗菌藥物的病歷中，使用品種最多的為頭孢西丁、頭孢孟多、頭孢美唑，分別占42.27%、23.20%與12.37%，見附表3。

2.4 用法用量 在用藥途徑上，采用靜脈滴注給藥的有178例，占91.75%，靜脈注射給藥的有13例，口服給藥的有3例；在給藥頻度上，不合理的情況主要為頭孢菌素類使用頻度為每日1次，有68例，占35.05%；而用藥劑量未發(fā)現(xiàn)不合理的情況。

2.5 聯(lián)用情況 在194例預(yù)防性使用抗菌藥物的患者中，聯(lián)用抗菌藥物的均為聯(lián)用2種抗菌藥物，共有34例，占17.53%。

2.6 用藥療程 抗菌藥物的持續(xù)應(yīng)用時間最長的為212h，持續(xù)用藥時間≥48h共71例，占36.60%，見附表4。

2.7 手術(shù)傷口愈合情況 在抽查的病歷中，所有的患者手術(shù)傷口愈合情況均為甲級，無1例手術(shù)部位發(fā)生感染。

3 討論

3.1 抗菌藥物預(yù)防使用指征把握不嚴(yán) I類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[1]。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。抽查的260份Ⅰ類切口手術(shù)病歷中，預(yù)防性用藥194例，預(yù)防使用抗菌藥物比例為87.39%，預(yù)防性抗菌藥物的使用率明顯過高?？梢娢以号R床醫(yī)生對圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的不明確，對適應(yīng)證把握不嚴(yán)，存在嚴(yán)重的濫用情況。

3.2 用藥時機(jī)選擇不當(dāng) 接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

I類切口（清潔）手術(shù)使用抗菌藥物的目的一般是預(yù)防手術(shù)后切口感染[2][3][4]，手術(shù)部位發(fā)生感染是由于手術(shù)創(chuàng)口被細(xì)菌污染所致。當(dāng)皮膚黏膜被切開形成創(chuàng)口后，內(nèi)源性或外源性的細(xì)菌就會污染創(chuàng)口，要起到預(yù)防細(xì)菌定植在手術(shù)切口上，就必須保證從手術(shù)切口開始切開至手術(shù)切口縫合完畢整個過程，手術(shù)切口局部組織均保持足以殺滅入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。因此，預(yù)防用藥的黃金時期通常是在手術(shù)開始前 0.5～2小時[5]。但在此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在194例預(yù)防性使用抗菌藥物的病歷中，開始使用時間為術(shù)前0.5～2小時內(nèi)的為10例，僅占5.15%。除了部分術(shù)后開始使用外，很大部分患者預(yù)防使用的抗菌藥物，在手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備開始送患者到手術(shù)室時就開始使用，難以保證開始用藥在術(shù)0.5～2小時內(nèi)。術(shù)前2小時以上開始使用，可能導(dǎo)致手術(shù)開始時，手術(shù)部位的血藥濃度已降低至有效殺菌濃度以下而預(yù)防失敗，而手術(shù)結(jié)束后開始使用，可能使其有效覆蓋時間未包括整個手術(shù)過程，錯過了抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的最佳時機(jī)[6]。

3.3 預(yù)防抗菌藥物品種選擇起點(diǎn)過高 I類切口（清潔）手術(shù)使用抗菌藥物的目的一般是預(yù)防手術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。此外，選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢拉定。本次調(diào)查中，我院預(yù)防抗菌藥物使用以第二代頭孢菌素為主，使用最多的為頭孢西丁、頭孢孟多、頭孢美唑，分別占42.27%、23.20%與12.37%，頭孢拉定僅占7.22%。臨床醫(yī)生大部分靠經(jīng)驗(yàn)用藥，且使用起點(diǎn)高、價格昂貴的廣譜抗菌藥物，造成藥品浪費(fèi)、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加、毒副作用增多、產(chǎn)生細(xì)菌耐藥等嚴(yán)重后果[7]。

3.4 用法用量不合理 為保持手術(shù)部位有足夠高且持續(xù)覆蓋整個手術(shù)過程的抗菌藥物濃度，應(yīng)采用靜脈全身給藥。在給藥頻度方面，我院預(yù)防抗菌藥物使用以頭孢菌素為主，β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的半衰期一般為 1～2個小時，屬于時間依賴型抗菌藥物，只能保證足夠的給藥頻度才能維持持續(xù)的抗菌藥物血藥濃度。本次調(diào)查中，除采用口服給藥外，其他均采用靜脈滴注或靜脈注射給藥；在給藥頻度上，不合理的情況較為普遍，主要為頭孢菌素類使用頻度為每日1次；用藥劑量方面，未發(fā)現(xiàn)不合理的情況。

附表1 使用情況分類

附表2 預(yù)防用抗菌藥物開始時間

附表3 預(yù)防性使用抗菌藥物品種

附表4 預(yù)防性使用抗菌藥物的用藥持續(xù)時間

3.5 聯(lián)用情況無指征 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，I類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，更不應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用。本組患者中，34例聯(lián)用2種抗菌藥物，均屬于無指征聯(lián)合用藥。盲目聯(lián)合用藥不僅可能引起不良反應(yīng)和毒性，而且還可能誘導(dǎo)耐藥菌株生長，同時造成資源浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。

3.6 用藥療程過長 擇期手術(shù)結(jié)束之后，將不會再有細(xì)菌污染發(fā)生，也就無須繼續(xù)應(yīng)用抗生素。大量臨床研究表明，手術(shù)后繼續(xù)用藥幾次或幾天，并不能進(jìn)一步減少感染發(fā)生的機(jī)會。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短（＜2h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。本次調(diào)查中，抗菌藥物的持續(xù)應(yīng)用時間最長的為212h，平均4.74d，持續(xù)用藥時間≥48h 共71例，占36.60%。有部分患者從術(shù)前開始預(yù)防使用抗菌藥物直至出院才停藥，用藥療程明顯過長。

4 小結(jié)

4.1 本調(diào)查表明，我院臨床醫(yī)師對于圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的目的不夠明確，對預(yù)防用藥方案的理解不夠透徹，對衛(wèi)生部圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的要求執(zhí)行仍不到位。

4.2 在I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的指征把握、用藥時機(jī)、用藥品種選擇、用法用量、聯(lián)合用藥、用藥療程等環(huán)節(jié)均存在不合理的情況，與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部38 號文中圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)的要求存在較大的差距。

4.3 醫(yī)院應(yīng)制定合理、具體的圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用實(shí)施細(xì)則，加強(qiáng)對醫(yī)師指導(dǎo)與監(jiān)督，嚴(yán)格規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的使用，防止圍手術(shù)期抗菌藥物的濫用。

4.4 醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)病區(qū)、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)消毒、手術(shù)操作等與手術(shù)傷口感染有關(guān)因素的管理，避免患者手術(shù)傷口感染，同時減少醫(yī)生對抗菌藥物的依賴性。