馬 界，陳學(xué)忠，王 毅

(四川省第二中醫(yī)醫(yī)院老年病科，成都 610031)

高血壓引起腎損害出現(xiàn)水腫的時候，往往病程已深久，長期使用利尿劑還可導(dǎo)致電解質(zhì)等紊亂、血尿酸的升高，引發(fā)痛風(fēng)而加重病情，還有部分患者因有嚴(yán)重的水腫而提前進行了腎臟替代治療［1］。我們在西藥治療的基礎(chǔ)上，加用防己黃芪湯加減治療良性高血壓腎損害水腫25例，療效明顯，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

50例符合診斷的患者均來自我院老年病科，隨機分為治療組和對照組各25例，治療組男17例，女8例;年齡41歲～75歲，平均61.6歲 ±10.8歲;高血壓病病程5～25年，平均18年。對照組男16例，女9例，年齡43歲～75歲，平均62.2歲 ±10.1歲;高血壓病病程6～25年，平均17年。2組間患者性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓病防治指南(2005 年修訂版)》［2］、《腎臟病學(xué)》［3］擬定。曾經(jīng)診斷為高血壓并已經(jīng)服用降壓藥為確診的高血壓病，并排除其他疾患引起的腎損害。水腫評分標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度:水腫較輕，局限在足踝部以下，積1分;Ⅱ度:水腫較明顯，脛前部水腫，指凹性水腫為主，按之未沒指積2分;Ⅲ度:脛前部水腫很明顯，按之沒指積3分;Ⅳ度:雙下肢水腫很明顯合并雙上肢的水腫積4分;Ⅴ度:嚴(yán)重水腫并出現(xiàn)漿膜腔積液積5分。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合以上高血壓腎損害西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并出現(xiàn)水腫的患者;(2)若合冠心病或糖尿病，但在治療上不影響高血壓病用藥的患者;(3)近期無高血壓病急性并發(fā)癥，無結(jié)核、肝炎等傳染性疾病;(4)排除有其他臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥者，如急性心梗、急性腦血管疾病等等。

2 方法

2.1 治療方法

對照組采用西藥治療:(1)飲食治療:給予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，限制蛋白的攝入量。(2)控制血壓:根據(jù)患者血壓的具體狀況使用相應(yīng)西藥降壓藥治療。(3)利尿?qū)ΠY治療:予以速尿20mg，每日1次，靜脈用藥，再根據(jù)水腫狀況逐漸調(diào)整劑量，使患者體重每日穩(wěn)步下降0.5～1kg，速尿每日劑量不超過200mg，計算每日使用速尿的平均劑量。治療組在西藥基礎(chǔ)上加用加減防己黃芪湯，方藥參考我科四川省名中醫(yī)陳學(xué)忠經(jīng)驗方。藥物組成:防己30g，黃芪 80g，桂枝 25g，黨參 30g，車前子 30g，澤瀉25g，茯苓 50g，赤小豆 50g，椒目 10g，葶藶子 25g，附片30g，淫羊藿30g，丹參30g。將以上中藥裝進特制的無紡布袋，入煎藥鍋內(nèi)加水加壓煎煮約30min，取汁，連續(xù)煎煮2次約600ml，分3次服。2組患者均以10d為1個療程，觀察2個療程。

2.2 觀察指標(biāo)

(1)觀察2組患者尿量、水腫積分的變化以及利尿劑平均每日劑量;(2)實驗室指標(biāo):觀察2組患者血肌酐、尿素氮、血尿酸水平變化。

3 療效觀察

3.1 癥狀評分及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

水腫評分按照尼莫地平法:積分比=［(治療前積分－治療后積分)/治療前積分］×100%。顯效:水腫明顯消失，積分比≥70%;有效:水腫程度至少減輕1度，30%≤積分比 ＜70%;無效:水腫程度減輕小于1°甚或更加嚴(yán)重，積分比＜30%。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，服從正態(tài)分布者用t檢驗，不服從正態(tài)分布者用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05作為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組治療前后療效比較 表1顯示，治療組顯效10例，有效13例，總有效率92.0%。對照組顯效2例，有效13例，總有效率60.0%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，2組比較有顯著差異(P＜0.05)。

表1 2組治療前后療效比較(n=25)

3.3.2 治療前后2組患者尿量、水腫積分比較 表2顯示，治療前2組患者尿量、水腫積分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);治療后2組尿量均有明顯增加，水腫積分減少，較治療前有明顯差異(P＜0.05);組間比較，治療組尿量增加、水腫積分改善更明顯，而且使用利尿劑的劑量明顯低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明治療組在減輕水腫方面療效優(yōu)于對照組。

表2 2組臨床療效的比較(±s)(n=25)

表2 2組臨床療效的比較(±s)(n=25)

注:與對照組治療前比較:▲P＞0.05;與本組治療前比較:*P＜0.05;與對照組治療后比較:△P＜0.05

組 別 時 間 尿量(ml) 水腫積分 利尿劑劑量(mg/d)治療組 治療前 1024.84±257.97▲ 3.55±0.97▲治療后 1678.32±366.41＊△ 1.40±1.12＊△ 35.4±17.41△對照組 治療前 1037.13±251.21 3.59±0.82治療后 1422.22±353.36* 2.61±0.96*80.6±20.32

3.3.3 2組治療前后實驗室指標(biāo)的比較 表3顯示，治療前2組患者血肌酐、尿素氮及血尿酸水平比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后對照組血肌酐、尿素氮及血尿酸水平均較治療前上升(P＜0.05);治療組血肌酐、尿素氮及尿酸水平較治療療前無明顯變化(P＞0.05)。治療后2組間比較對照組血肌酐、尿素氮及血尿酸水平較治療組高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);說明治療組在維持腎功能穩(wěn)定，降低腎功能進一步損害風(fēng)險方面優(yōu)于對照組。

表3 2組實驗室指標(biāo)的比較(±s)(n=25)

表3 2組實驗室指標(biāo)的比較(±s)(n=25)

注:2組治療前比較:☆P＞0.05;與本組治療前比較:▲P＜0.05;與對照組治療后比較:△P＜0.05

組 別 時 間 血肌酐(μmol/L) 尿素氮(mmol/L) 血尿酸(mmol/L)治療組 治療前 315.42±90.46☆ 17.51±9.16☆ 389.89±101.34☆治療后 298.37±106.35▲△ 15.77±9.43▲△ 394.40±110.26▲△對照組 治療前 320.52±89.93 17.45±8.99 388.74±107.24治療后 339.79±110.48▲ 20.49±8.73▲ 432.58±111.84▲

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為，高血壓病腎損害水腫的基本病機為腎失溫煦通調(diào)水道之功。腎之精虧陰傷，陰不制陽，肝陽上亢，化風(fēng)上擾致陰虛陽亢;肝陽化風(fēng)又可下灼腎水，內(nèi)擾腎絡(luò)，致絡(luò)體失養(yǎng)，絡(luò)中風(fēng)動;精傷無以化氣，氣虛無以運脾、帥血，進一步致血失氣帥，血行不暢而瘀;脾運失司，水濕不化生痰，而出現(xiàn)錯綜復(fù)雜的痰濁瘀血阻滯于腎絡(luò)，腎失溫煦通調(diào)之功，水離常道而溢于肌表。

陳學(xué)忠經(jīng)驗方由防己、黃芪、桂枝、黨參、車前子、澤瀉、茯苓、赤小豆、椒目、葶藶子、淫羊藿、附片、丹參組成。方中防己有顯著的降壓、利水作用，防己甲素能抑制或減弱壓迫頸總動脈引起的升壓反應(yīng)［4］;黃芪、桂枝、黨參健脾補氣固表，既可利水消腫，也可防利水消腫耗傷正氣;淫羊藿溫補腎陽，淫羊藿制劑給兔、貓及大鼠靜注，均呈降壓作用;附片辛熱，其性走而不守，能通達(dá)十二經(jīng)脈，上助心陽以達(dá)通脈，中溫脾陽以達(dá)健運，下補腎陽以達(dá)益火，是溫里扶陽之要藥?，F(xiàn)代研究證明，附片含有的消旋去甲烏藥堿、氯化甲基多巴胺等諸多活性成分，具有強心、保護心肌及抗休克、改善末梢循環(huán)的作用，以防過度利水造成血壓降低;車前子、澤瀉、茯苓、赤小豆、椒目、葶藶子均有滲濕利水消腫之功，使水液歸正常水道而水腫得消。張仲景指出“血不利則為水”，又基于《血證論》“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水”理論，痰瘀阻絡(luò)又為高血壓病腎損害整個病理過程中非常重要的因素，故方中加入丹參意在化瘀利水。綜上，全方共奏溫陽利水、活血通絡(luò)之功。我們應(yīng)用防己黃芪湯加減配合西藥治療能夠明顯減輕高血壓病腎損害水腫，改善乏力及心慌等臨床癥狀，減少利尿劑劑量，部分患者甚至可不使用利尿劑，維持腎功能的穩(wěn)定，不升高血肌酐、尿酸、尿素氮，延長了部分患者進入腎臟替代治療的時間。

［1］喬素云.老年高血壓的臨床特點與對策［J］.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，18(12):1060-1062.

［2］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005 年修訂版)［S］.高血壓雜志，2006，11-12.

［3］王海燕.腎臟病學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:956-957.

［4］張晶蓉，武重陽.防己的臨床藥效及應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報，2006，4(3):28-30.