王瑞萍

重度顱腦損傷是臨床危重癥之一，其臨床表現(xiàn)為一組癥候群。營養(yǎng)支持對其病程的進展、病情的控制、及預后的影響起著重要的作用。然而，無論是腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)開始的最佳時間還不十分清楚。目前亞低溫治療已成功運用于重度顱腦損傷的治療，在亞低溫治療下患者的腸內(nèi)營養(yǎng)由于受多種因素影響難以達標，我們通過對一組重度顱腦損傷患者早期靜脈營養(yǎng)支持下血糖甲狀腺功能變化的觀察，以期了解患者代謝功能的變化，為臨床危重患者營養(yǎng)開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年10月我院收治的重型顱腦損傷患者60例，其中男33例，女27例;年齡為30～67歲，入院格拉斯格評分為3～8分。納入標準：(1)均經(jīng)臨床及頭顱CT掃描證實為重型顱腦損傷;(2)GCS評分≤8分，生存時間＞7 d;(3)無復合傷或嚴重內(nèi)臟器質性病變;(4)無糖尿病及其他影響營養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾患。將符合以上條件的62例患者按數(shù)字表隨機為治療組和對照組。治療組32例，其中男21例，女11例;平均年齡(31±12)歲;其中GCS 3～5分8例，GCS 6～8分24例。對照組30例;其中男22例，女8例;平均年齡(33±11)歲，其中GCS 3～5分9例，GCS 6～8分21例。2組患者年齡、性別比及GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均于入院后或急診手術后給予亞低溫治療，應用珠海嘉禾公司生產(chǎn)的亞低溫治療儀使肛溫控制在34～35℃，氣管插管呼吸機輔助呼吸加鎮(zhèn)靜劑靜脈滴注，同時保留胃管，于24 h后開始鼻飼白開水及電解質液(根據(jù)化驗電解質結果鼻飼氯化鉀或10%氯化鈉)。對照組為亞低溫常規(guī)治療，給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預防感染，補液維持水電解質平衡治療;治療組為亞低溫常規(guī)治療加靜脈營養(yǎng)，營養(yǎng)液的組成包括復方氨基酸，結構脂肪乳(華瑞公司生產(chǎn))、葡萄糖、水樂維他、維他利匹特及微量元素、10%氯化鉀、0.9%氯化鈉。并按糖：胰島素=8∶1加入正規(guī)胰島素。配成混合營養(yǎng)液深靜脈勻速靜滴。營養(yǎng)的提供按25 kcal·kg-1·d-1，蛋白質1.0～1.5·kg-1·d-1)，各營養(yǎng)物質占總熱量的比例為蛋白質15%～20%，脂肪20% ～40%，碳水化合物40% ～50%。2組患者入院第 1、2、3、4、5、6、7 天清晨查血糖;第 2、6 天清晨查甲狀腺功能，包括三碘甲狀腺原氨酸(T3)，甲狀腺素(T4)，游離型T3(FT3)，游離甲狀腺素(FT4)，甲狀腺激素(TSH);抽血前8 h停止靜脈應用含能量液體。

2 結果

2.1 血糖檢測結果比較 2組患者入院第1天血糖均應激性增高明顯，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，經(jīng)給予亞低溫治療后2組患者血糖逐漸回落接近正常水平。至病程第5天治療組患者血糖回落水平慢于對照組，第5、6、7天治療組血糖高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 血糖檢測結果mmol/L，±s

表1 血糖檢測結果mmol/L，±s

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天對照組(n=29) 9.79±1.71 8.80±1.35 8.11±1.36 6.71±0.88 6.35±0.89*5.99±0.83* 5.57±0.65*治療組(n=31)10.01±2.68 9.32±2.29 8.81±2.35 7.85±1.91 7.17±1.78 6.53±1.61 6.35±1.25

2.2 甲狀腺功能結果比較 入院第2天2組患者甲狀腺功能各項指標均明顯低于正常參考值，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，第6天治療組甲狀腺功能各項指標雖仍低于正常值，但較第2天指標回升;第6天2組甲狀腺功能各項指標比較，治療組均明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2、3。

表2 甲狀腺功能第2天檢測結果±s

表2 甲狀腺功能第2天檢測結果±s

T3 T4 FT3 FT4 TSH對照組(n=29) 0.64±0.19 4.95±1.36 1.30±0.47 0.92±0.18 0.3組別7±0.30治療組(n=31) 0.60±0.22 5.38±1.42 1.21±0.47 1.08±0.24 0.88±1.23正常參考值 0.79±1.58 4.90±11.00 2.10±3.80 0.82±1.63 0.38±4.31

表3 甲狀腺功能第6天檢測結果±s

表3 甲狀腺功能第6天檢測結果±s

注：與治療前比較，*P＜0.05

T3 T4 FT3 FT4 TSH對照組(n=29) 0.88±0.35* 5.37±1.52* 1.80±0.60* 1.05±0.20* 1.51±1.46組別*治療組(n=31) 0.95±0.44 6.75±1.58 1.94±1.08 1.56±0.80 2.61±1.95正常參考值 0.79±1.58 4.90±11.00 2.10±3.80 0.82±1.63 0.38±4.31

3 討論

由非甲狀腺的全身疾病、手術和禁食引起的甲狀腺功能化驗異常稱為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(ESS)或非甲狀腺疾病綜合征(NTIS)。這種異常是下丘腦-垂體-甲狀腺軸、甲狀腺激素結合血漿蛋白、組織對甲狀腺的攝取和(或)代謝異常所致。是機體節(jié)省能量、減少消耗、調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的具體表現(xiàn)。ESS功能異常并不罕見，甲狀腺異常的程度和性質，有時能提示全身性疾病的預后［1］。本研究中2組患者均有ESS表現(xiàn)，且隨著病程延長病情趨于好轉化驗甲狀腺功能有所恢復。提示ESS變化是可逆的，重度顱腦損傷早期應重視患者此代謝狀態(tài)存在。

Patino等［2］研究提示：患者處于應激狀態(tài)的最初幾天給予低熱量治療計劃更符合炎癥及激素介質的初期階段的變化趨勢。本研究中治療組患者在病程近一周時化驗甲狀腺功能較對照組恢復快，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。此結果表明靜脈營養(yǎng)促進了病情改善。因此，在重度顱腦損傷患者病程早期胃腸功能尚未恢復時，可給予患者低熱量靜脈營養(yǎng)作為危重患者常規(guī)代謝支持治療。

顱腦外傷后高血糖是導致患者早期死亡和加重致殘的主要并發(fā)癥之一［3，4］。傷后因組織缺氧導致無氧酵解，影響ATP產(chǎn)生和下丘腦-垂體-靶細胞的功能，可發(fā)生胰島素缺乏，引起高血糖癥，血糖升高可產(chǎn)生代謝物酮體增加和高血鉀;紅細胞生存時間也因此縮短，淋巴細胞減少、中性粒細胞不易附著于血管內(nèi)皮，其趨化作用和吞噬作用減弱。故正確、有效地控制血糖，成為重型顱腦損傷處理過程中的關鍵環(huán)節(jié)之一。近年來，有學者認為“低熱量營養(yǎng)”有利于血糖控制［5］。而亞低溫腦保護能通過調(diào)節(jié)糖代謝及其相關激素水平，達到減輕重型顱腦損傷后繼發(fā)性損害并改善預后的目的［6］。本研究采用亞低溫治療為基礎，同時病程早期給予腸外低熱量營養(yǎng)，病程第一周臨床觀察結果血糖控制較理想。本研究中治療組與對照組在病程第1天血糖均應激性增高，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。隨治療繼續(xù)2組患者血糖均逐漸回落;病程第5、6、7天治療組血糖高于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，考慮這與治療組患者給以靜脈營養(yǎng)有關，但治療組血糖可控制在8.9 mmol/L以內(nèi)。這種在應激狀態(tài)下短時間內(nèi)，血糖在腎糖閾之下對機體是安全的［7］。

血糖波動和大于腎糖閾的血糖水平均會造成對機體的不利影響，因此，除監(jiān)測清晨血糖，還應加強對血糖多點監(jiān)測并及時干預，有利于危重患者血糖控制。

1 周仁.正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征.國外醫(yī)學內(nèi)分泌分冊，1998，18：40-42.

2 Patino JF，de Piniento SE，Vergara A，et al Hypocaloyic support in the cntically ill.World J Surg，1999，23：553-559.

3 王忠誠主編.神經(jīng)外科學.第1版.武漢：湖北科技出版社，1998.279.

4 路紅紅，朱成.顱腦外傷后高血糖的可能機制.國外醫(yī)學腦血管疾病分冊，1997，5：216-218.

5 閻敏.強化低熱量腸外營養(yǎng)對重型顱腦損傷病人營養(yǎng)和免疫功能的影響.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2008，15：86-87.

6 吳紅，林曉光.亞低溫對重型顱腦損傷患者血糖和代謝相關激素水平的影響.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17：29-31.

7 蘇本利.危重患者高血糖的識別與處理.中國實用內(nèi)科雜志，2008，28：256-259.