潘庚 朱楨

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是炎癥性腸病(IBD)的一種。UC目前病因尚不明確，一般認(rèn)為是機(jī)體多個(gè)易感基因發(fā)生變異綜合作用，影響易感個(gè)體先天與后天適應(yīng)性免疫機(jī)制被激活，促使腸道上皮屏障完整性受損，從而在腸道菌群相互作用下，導(dǎo)致病變的發(fā)生。是一種與感染、應(yīng)激、自身免疫及精神因素有關(guān)的疾病。目前內(nèi)科治療藥物有水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑等。對(duì)于結(jié)腸遠(yuǎn)端(脾曲以下)的病變，可應(yīng)用局部治療，即應(yīng)用灌腸劑或肛栓。近年來(lái)，眾多學(xué)者的研究結(jié)果均提示在IBD活動(dòng)期，血小板計(jì)數(shù)(PLT)明顯升高，平均血小板體積(MPV)減低，血漿纖維蛋白原(Fib)升高，治療后疾病得到不同程度緩解，PLT降低，MPV升高，F(xiàn)ib降低［1］。提示血清凝血指標(biāo)可用于臨床判斷疾病活動(dòng)期及評(píng)定治療效果。我們采用改良康復(fù)新液保留灌腸，配合口服5-ASA制劑美沙拉嗪治療UC，并與同期采用單純口服5-ASA制劑美沙拉嗪治療UC進(jìn)行比較，取得較好療效;治療前后血清凝血指標(biāo)亦出現(xiàn)明顯變化。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2005年6月至2010年6月收治的UC患者100例，臨床表現(xiàn)及結(jié)腸鏡檢查符合世界胃腸病組織推薦的IBD全球?qū)嵺`指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病。并排除臨床表現(xiàn)或結(jié)腸鏡改變不典型者及既往曾應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。結(jié)腸鏡檢查病變范圍以直、乙狀結(jié)腸，左半結(jié)腸炎為主，內(nèi)鏡活動(dòng)度Ⅱ～Ⅳ［3］，其中Ⅳ級(jí)45例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)31例。依內(nèi)鏡分級(jí)將各級(jí)病例隨機(jī)分組，其中治療組52例：Ⅳ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)16例;對(duì)照組48例：Ⅳ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)15例。所有患者留取血樣前8周均未用過(guò)引起血小板和凝血功能異常的藥物(如口服抗凝藥、阿司匹林、非類固醇消炎藥和避孕藥)，凡有肝、腎功能異常、惡性腫瘤、再障、白血病等骨髓增生異常性疾病均被除外。另選健康供血者35例為健康對(duì)照組，男20例，女15例;年齡23～61歲，平均年齡40歲，均無(wú)心腦血管疾病、糖尿病史，也無(wú)吸煙史及服用抗血小板藥物、避孕藥等服藥史。2組年齡、性別比、病情等資料各評(píng)定量表積分經(jīng)Ridit檢驗(yàn)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物：對(duì)照組采用口服美沙拉嗪3.0 g/d，分3次口服，甲硝唑0.915 g 1次/d靜脈滴注;治療組口服相同劑量的美沙拉嗪腸溶片并靜脈點(diǎn)滴甲硝唑，同時(shí)加用改良康復(fù)新液每晚1次保留灌腸(康復(fù)新液50 ml，加中藥組方煎液50 ml，加溫至37℃左右，灌入后臀部抬高45 min)，4周為1個(gè)療程，完成療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者治療前空腹采靜脈血5 ml，依鞘流阻抗和浮動(dòng)界標(biāo)法為原理，以日本希森美康XF-2000i全自動(dòng)血常規(guī)分析儀測(cè)定PLT、MPV;采空腹靜脈血3 ml以散射比色法為原理，貝克曼全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定Fib。治療4周后再次檢測(cè)上述血清學(xué)指標(biāo)并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療4周后均復(fù)查結(jié)腸鏡，結(jié)合臨床癥狀改善判斷療效［4］。(1)完全緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見(jiàn)黏膜大致正常。(2)有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見(jiàn)黏膜輕度炎癥或假息肉形成。(3)無(wú)效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡和病理檢查結(jié)果均無(wú)改善。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為完全緩解即為臨床治愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總治愈率為73.08%(38/52)，總有效率為88.46%(46/52);對(duì)照組總治愈率為47.91%(23/48)，總有效率為72.91%(35/48);治療組及對(duì)照組總治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.642，P＜0.05);2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.919，P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 UC患者和健康對(duì)照血清凝血指標(biāo)比較 Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者PLT、Fib與健康對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者M(jìn)PV與健康對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組療效比較 例

表2 UC患者和健康對(duì)照血清凝血指標(biāo)對(duì)比±s

表2 UC患者和健康對(duì)照血清凝血指標(biāo)對(duì)比±s

類別 PLT(×109/L) MPV(fl) Fib(g/L)Ⅳ級(jí)(n=45)210.07±0.43 10.10±0.01 2.70±0.01 403.89±0.12 7.32±0.01 4.87±0.01Ⅲ級(jí)(n=24) 324.87±0.21 8.58±0.01 3.64±0.01Ⅱ級(jí)(n=31) 236.84±0.06 9.62±0.01 2.76±0.01健康對(duì)照組(n=35)

2.3 治療前后2組血清凝血指標(biāo)比較 治療組各內(nèi)鏡分級(jí)患者治療前后 PLT、MPV、Fib比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);對(duì)照組各內(nèi)鏡分級(jí)患者治療前后PLT、MPV、Fib比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后2組血清凝血指標(biāo)比較±s

表3 治療前后2組血清凝血指標(biāo)比較±s

組別 PLT(×109/L) MPV(fl) Fib(g/L)治療組(n=52)Ⅳ級(jí)(n=24)治療前 405±17 7.27±0.30 4.97±0.42治療后 295±42 9.03±1.03 3.25±0.66Ⅲ級(jí)(n=12)治療前 326±21 8.65±0.31 3.64±0.15治療后 272±12 9.55±0.32 3.00±0.34Ⅱ級(jí)(n=16)治療前 235±5 9.64±0.27 2.83±0.37治療后 223±18 9.95±0.56 2.68±0.36對(duì)照組(n=48)Ⅳ級(jí)(n=21)治療前 402±14 7.26±0.35 4.76±0.26治療后 325±29 8.63±0.53 3.86±0.24Ⅲ級(jí)(n=12)治療前 324±20 8.52±0.35 3.64±0.15治療后 268±17 9.51±0.62 3.24±0.09Ⅱ級(jí)(n=15)治療前 238±7 9.60±0.26 2.68±0.37治療后226±17 9.82±0.35 2.85±0.34

2.4 2組治療后各內(nèi)鏡分級(jí)PLT比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療后各內(nèi)鏡分級(jí)PLT比較±s

表4 2組治療后各內(nèi)鏡分級(jí)PLT比較±s

內(nèi)鏡分級(jí) 組別 PLT(×109/L) t值 P值295±42(n=45) 對(duì)照組(n=21) 325±29 2.69 0.01Ⅲ級(jí) 治療組(n=12) 272±12(n=24) 對(duì)照組(n=12) 268±17 0.475 0.64Ⅱ級(jí) 治療組(n=16) 223±18(n=31) 對(duì)照組(n=15)Ⅳ級(jí) 治療組(n=24)226±17 0.32 0.752

2.5 2組治療后各內(nèi)鏡分級(jí)MPV比較 見(jiàn)表5。

2.6 2組治療后各內(nèi)鏡分級(jí)Fib比較 Ⅳ級(jí)UC患者2組治療后PLT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)UC患者2組治療后PLT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Ⅳ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)UC患者2組治療后MPV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Ⅳ級(jí)UC患者2組治療后Fib比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);Ⅲ級(jí)UC患者2組治療后Fib比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);Ⅱ級(jí)UC患者2組治療后Fib比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表6。

表5 2組治療后各內(nèi)鏡分級(jí)MPV比較±s

表5 2組治療后各內(nèi)鏡分級(jí)MPV比較±s

內(nèi)鏡分級(jí) 組別 Fib(g/L) t值 P值9.0±1.0(n=45) 對(duì)照組(n=21) 8.6±0.5 1.730 0.093Ⅲ級(jí) 治療組(n=12) 9.6±0.3(n=24) 對(duì)照組(n=12) 9.5±0.6 0.319 0.753Ⅱ級(jí) 治療組(n=16) 10.0±0.6(n=31) 對(duì)照組(n=15)Ⅳ級(jí) 治療組(n=24)9.8±0.4 0.752 0.458

表6 2組治療后各內(nèi)鏡分級(jí)Fib比較±s

表6 2組治療后各內(nèi)鏡分級(jí)Fib比較±s

內(nèi)鏡分級(jí) 組別 Fib(g/L) t值 P值2.85±0.34 1.375 0.180 3.25±0.66(n=45) 對(duì)照組(n=21) 3.86±0.24 3.971 0.000Ⅲ級(jí) 治療組(n=12) 3.00±0.34(n=24) 對(duì)照組(n=12) 3.24±0.09 2.357 0.028Ⅱ級(jí) 治療組(n=16) 2.68±0.36(n=31) 對(duì)照組(n=15)Ⅳ級(jí) 治療組(n=24)

2.7 不良反應(yīng) 出現(xiàn)肛門(mén)局部刺激癥狀4例，但均能耐受。

3 討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為活動(dòng)期UC患者的血液處于高凝狀態(tài)，致腸壁血管微血栓形成并進(jìn)一步形成黏膜糜爛、潰瘍［5］。UC的臨床表現(xiàn)為粘液膿血便、腹瀉、腹痛，重癥患者可有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、貧血?？衫^發(fā)結(jié)腸息肉、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸癌等。UC藥物治療原則為誘導(dǎo)緩解后長(zhǎng)時(shí)間維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)。目前內(nèi)科治療UC通常應(yīng)用柳氮磺吡啶、5-ASA、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑如硫唑嘌呤、生物制劑如腫瘤壞死因子單克隆抗體英夫利西等。美沙拉嗪為5-ASA制劑，其腸溶片在pH值大于6.0時(shí)開(kāi)始釋放，其活性成分約30%在回腸釋放，約70%在結(jié)腸釋放，為當(dāng)前治療UC的常用藥物。甲硝唑?yàn)橄趸溥蝾惪咕?，除抗厭氧菌外，尚有調(diào)節(jié)免疫功能的作用。因UC可反復(fù)發(fā)作，藥物治療療程較長(zhǎng)，不良反應(yīng)較大，且生物制劑價(jià)格較高，給患者帶來(lái)身體和心理的痛苦。UC左半結(jié)腸、直腸發(fā)病率高，局部灌腸可直達(dá)病變部位，藥物吸收利用率高，且不良反應(yīng)較全身用藥小，被很多學(xué)者認(rèn)為是切實(shí)可行的治療方法。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)關(guān)于UC中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)指出，中藥灌腸治療對(duì)UC有確切療效，其治療原理為斂瘡生肌、活血化瘀、涼血止血、清熱解毒等［6］。

中醫(yī)無(wú)UC的病名，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)歸屬于“久痢”、“泄瀉”、“腸廦”、“便血”、或“臟毒”的范疇。其按證候可分為：大腸濕熱證、脾虛濕蘊(yùn)證、寒熱錯(cuò)雜證、肝郁脾虛證、脾腎陽(yáng)虛證、陰血虧虛證。濕熱蘊(yùn)腸，氣滯絡(luò)瘀為UC基本病機(jī)，脾虛失健為主要發(fā)病基礎(chǔ)。濕蘊(yùn)大腸則腹瀉、下痢，濕性粘膩不爽，阻于大腸則里急后重，病程遷延難愈［7］。

康復(fù)新為美洲大蠊干燥蟲(chóng)體的乙醇提取物制成的溶液，有效成分為多元醇類和肽類，具有祛腐生肌、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、促進(jìn)血管新生、改善黏膜創(chuàng)面微循環(huán)、加速病損組織修復(fù)再生、抑菌抗炎、消除水腫和增強(qiáng)肌體免疫等作用［8］。我們將其改良，加用中藥黃連、黃柏、黃芩、白術(shù)、白及、白頭翁，取其抗菌消炎、增強(qiáng)免疫、抗過(guò)敏、抗血栓、健脾燥濕、消腫生肌、涼血止痢等藥理作用，與康復(fù)新聯(lián)合，制成改良康復(fù)新液，從中醫(yī)辨證施治角度分析，更加利于潰瘍的修復(fù)，加速疾病的緩解。

改良康復(fù)新液能增強(qiáng)病損部位抗炎作用和修復(fù)能力，健脾生肌，且保留灌腸僅需局部用藥，操作簡(jiǎn)單易行，患者耐受性和依從性好，療效確切，在臨床觀察中僅極少數(shù)患者(4例)出現(xiàn)肛門(mén)局部刺激癥狀，但均能耐受。治療組總有效率、總治愈率均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明改良康復(fù)新液保留灌腸能提高UC患者的臨床療效，是治療左半結(jié)腸UC的一種可行方法。而對(duì)于超過(guò)左半結(jié)腸的病變，因灌腸藥物很難到達(dá)病變部位，故不適用局部灌腸治療。

本研究結(jié)果顯示，活動(dòng)期UC患者PLT明顯高于健康對(duì)照組、MPV低于健康對(duì)照組，F(xiàn)ib高于健康對(duì)照組，且與內(nèi)鏡分級(jí)呈正相關(guān)，提示活動(dòng)期UC患者的血液處于高凝狀態(tài)，這種高凝狀態(tài)可能是血栓形成的因素，并隨病情加重而加重;治療后，2組PLT和Fib均降低，MPV均升高，這與國(guó)外研究結(jié)果一致，提示經(jīng)治療后，隨病情不同程度的緩解，UC患者的高凝狀態(tài)亦得到改善;治療組各凝血指標(biāo)在治療后好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于對(duì)照組，提示加用改良康復(fù)新液保留灌腸可提高療效，其中以Fib變化最為明顯，PLT次之，MPV無(wú)明顯差異，提示Fib可最為灌腸治療后療效判定的首選凝血指標(biāo);Ⅱ級(jí)患者各檢測(cè)指標(biāo)與健康對(duì)照比較差異較小，可能與患者病情較輕，黏膜固有層的小血管炎、血管壁纖維素樣壞死、血栓形成等病理變化不顯著，故凝血機(jī)制變化小有關(guān)?？傊?，UC患者存在凝血指標(biāo)的異常，PLT、MPV、Fib可作為活動(dòng)期組織損傷嚴(yán)重程度及臨床療效判斷指標(biāo)，UC患者據(jù)此是否需要抗凝治療，抗凝治療的時(shí)機(jī)如何選擇，尚需進(jìn)一步探討。

1 吳小庚，王愛(ài)磊，張學(xué)明，等.實(shí)驗(yàn)性潰瘍性結(jié)腸炎大鼠模型的建立.河北醫(yī)藥，2011，33：493-495.

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