王洪生 趙佩林 王長卿 楊昭偉 呂國士 李慶春 李政明

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因，由于存在再次出血、腦血管痙攣的可能，盡早診斷并實(shí)施治療具有重要意義。目前，全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)仍是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常用的診斷方法，隨著CT血管造影(CTA)技術(shù)的迅速發(fā)展以及CTA具有的快速、準(zhǔn)確、高效等特點(diǎn)，使其逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前診斷的重要方法［1-4］。本文回顧性分析39例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的64排螺旋CTA、三維數(shù)字減影血管造影(3D-DSA)資料，將CTA、3D-DSA檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相比較，探討64排螺旋CTA、3D-DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中國人民解放軍解放軍第251醫(yī)院2008年1月至2010年12月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者39例，男17例，女22例;年齡41～71歲，平均年齡47.5歲。臨床以突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐為首發(fā)癥狀38例，其中有一過性意識(shí)障礙19例，持續(xù)昏迷5例，癲癇2例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，精神癥狀1例。頭顱CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血38例，其中伴腦內(nèi)血腫7例、伴腦室出血2例。64排螺旋CTA檢查后72 h內(nèi)行全腦血管3D-DSA檢查。

1.2 CTA檢查 使用GE公司Light speed volume 64排螺旋CT。先行常規(guī)顱腦平掃以確定檢查范圍，然后進(jìn)行腦血管CTA掃描程序進(jìn)行CTA檢查。掃描參數(shù)：120 kV，240 mAs，機(jī)架旋轉(zhuǎn)1圈0.4 s，層厚0.625 mm，螺距0.969，重建矩陣512×512。采用高壓注射器以3.5 ml/s的速度經(jīng)肘前靜脈注入非離子型對(duì)比劑碘帕醇，劑量60～80 ml，注射對(duì)比劑后15～20 s開始掃描。在Advantage work station 4.2工作站中進(jìn)行圖像重建。每個(gè)患者均完成以下處理：(1)多層面重建(MPR)：軸位+矢狀位+冠狀位，必要時(shí)增加各種斜位及曲面重建;(2)表面遮蓋三維重建(3-SSD);(3)容積顯示重建(VR);(4)最大密度投影重建(MIP)：對(duì)細(xì)節(jié)區(qū)域采用不同厚度的層塊進(jìn)行MIP處理，包括矢狀、冠狀和水平位置。部分患者進(jìn)行仿真內(nèi)鏡Fly-through、Fly-around重建。

1.3 3D-DSA檢查 DSA機(jī)為GE公司INNVOA 3100造影機(jī)，造影劑為非離子型對(duì)比劑碘海醇或碘帕醇。采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈插管，先行常規(guī)血管造影攝正、側(cè)位，必要時(shí)加攝斜位(左、右前斜各45°)，然后行旋轉(zhuǎn)3D-DSA造影。頸內(nèi)動(dòng)脈瘤系統(tǒng)造影劑總量18 ml，速度3 ml/s，椎基底動(dòng)脈瘤系統(tǒng)造影劑12 ml，速度2 ml/s。造影過程中，C型臂以40°/s的角速度運(yùn)動(dòng)，5.8 s內(nèi)進(jìn)行全程220°的復(fù)雜軌跡旋轉(zhuǎn)掃描，以8.8幅/s的速度采集圖像，在AW工作站進(jìn)行表面遮蓋或透明等影像重建。

1.4 結(jié)果判定 由神經(jīng)外科和影像科各1位有4年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師共同進(jìn)行圖像后處理、閱片、圖像評(píng)價(jià)，主要觀察指標(biāo)：動(dòng)脈瘤的有無、動(dòng)脈瘤的部位、動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小和瘤頸寬度、瘤頂指向及瘤體與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，判定結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，綜合分析64排螺旋CTA、3D-DSA結(jié)果，39例患者中共發(fā)現(xiàn)44個(gè)動(dòng)脈瘤，其中35例為單個(gè)動(dòng)脈瘤，3例為2個(gè)動(dòng)脈瘤，1例為3個(gè)動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤分別位于眼動(dòng)脈1例，床突旁1個(gè)，大腦前動(dòng)脈3個(gè)，大腦中動(dòng)脈8個(gè)，前交通動(dòng)脈17個(gè)，后交通動(dòng)脈14個(gè)。動(dòng)脈瘤大?。海?.5 mm 4個(gè)，2.6～4.9 mm 15個(gè)，≥5 mm 27個(gè)，其中15 mm以上5個(gè)。瘤體最小直徑2.2 mm，最大直徑27 mm。3D-DSA能清晰顯示所有動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)以及瘤頸寬度、瘤頂指向，3D-DSA檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果完全一致，敏感性、特異性均為100%。64排螺旋CTA檢出動(dòng)脈瘤43個(gè)，遺漏直徑1.3 mm的眼動(dòng)脈瘤1個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤假陽性1個(gè)(圖1～3)。64排螺旋CTA所顯示的動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系與手術(shù)結(jié)果一致。39例64排螺旋CTA檢查無任何并發(fā)癥，對(duì)動(dòng)脈瘤診斷的敏感性、特異性分別為97.7%和97.4%。根據(jù)4例顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血情況、血腫部位和動(dòng)脈瘤的形態(tài)、規(guī)則程度、大小等，64排螺旋CTA和3D-DSA均能準(zhǔn)確判斷出血的責(zé)任動(dòng)脈瘤，并順利手術(shù)夾閉。44個(gè)不同部位動(dòng)脈瘤CTA/3DDSA與手術(shù)結(jié)果比較，CTA與DSA兩者對(duì)動(dòng)脈瘤檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

圖1a CTA示左后交通動(dòng)脈瘤

圖1b 3D-DSA示左后交通動(dòng)脈瘤，與CTA表現(xiàn)一致

圖2a CTA示右后交通動(dòng)脈瘤

圖2b 3D-DSA示右后交通動(dòng)脈瘤，與CTA表現(xiàn)一致

圖3a CTA示左后交通動(dòng)脈瘤，未發(fā)現(xiàn)眼動(dòng)脈瘤

圖3b 3D-DSA示左眼動(dòng)脈、左后交通動(dòng)脈瘤，左眼動(dòng)脈瘤未被CTA發(fā)現(xiàn)

表1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤CTA/DSA與手術(shù)結(jié)果 個(gè)

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的理想診斷方法應(yīng)該無創(chuàng)、檢查方法較易獲得、容易重復(fù)操作、伴有較小或不伴有并發(fā)癥，還應(yīng)該對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷有較高的準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)的DSA只能獲得二維圖像，如果要清楚顯示動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、瘤頸情況及與毗鄰血管的關(guān)系，必須采取多方位及多次DSA檢查，尤其是要了解瘤頸以及載瘤動(dòng)脈特征時(shí)傳統(tǒng)DSA具有一定的局限性［1］。3DDSA是DSA技術(shù)、旋轉(zhuǎn)血管造影技術(shù)及計(jì)算機(jī)三維圖像處理技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，通過2次旋轉(zhuǎn)DSA采集圖像，傳至工作站進(jìn)行3D重建，在一定程度上克服了血管重疊的問題。3D-DSA可以從任意角度觀察動(dòng)脈瘤大小、周圍毗鄰關(guān)系、瘤頸的寬度以及載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤的三維關(guān)系，具有更直觀的3D效果，真實(shí)顯示了動(dòng)脈瘤的原始屬性，提高了動(dòng)脈瘤的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)也降低了放射劑量、造影劑量，并縮短了檢查時(shí)間［5］。3D-DSA具有極高的空間分辨率，能精確測量瘤頸和瘤體，對(duì)長徑≤3.0 mm的動(dòng)脈瘤明顯高于普通DSA［6］。因3DDSA能清晰顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、瘤頸及動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，精確測量動(dòng)脈瘤的大小，所以，在復(fù)雜動(dòng)脈瘤的形態(tài)顯示上明顯優(yōu)于CTA和傳統(tǒng)DSA，尤其是在判斷顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血的責(zé)任動(dòng)脈瘤上價(jià)值最大［1］。本組4例顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤依靠蛛網(wǎng)膜下腔出血情況、血腫部位及3D-DSA、CTA檢查結(jié)果，判斷出血的責(zé)任動(dòng)脈瘤無1例失誤。本研究認(rèn)為，3D-DSA應(yīng)視為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷方法，但由于DSA檢查的有創(chuàng)性、限時(shí)性(SAH后6 h內(nèi)禁忌)、昂貴的檢查費(fèi)用及不能提供腦實(shí)質(zhì)病變的信息，使其應(yīng)用受到限制。64排螺旋CTA是一種準(zhǔn)確、可靠的動(dòng)脈瘤診斷技術(shù)，它不但能確定動(dòng)脈瘤的存在，還可以提供三維動(dòng)脈瘤圖像［2，4］。64排螺旋CT探測器最小寬度為0.6～0.625 mm，已達(dá)各向同性，即象素三維幾乎相等［7］，因此，重建圖像平滑、自然，能清晰顯示血管腔和血管壁的細(xì)微改變，可與直接掃描圖像媲美;64排螺旋CT每旋轉(zhuǎn)1周的時(shí)間縮短到0.33～0.35 s，成像達(dá)128層，使其在血管成像方面的優(yōu)勢(shì)更加突出;還因其創(chuàng)傷小、檢查時(shí)間短、費(fèi)用相對(duì)較低，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷上有其獨(dú)特價(jià)值［8］。64排螺旋CTA既可以整體成像，也可以減影成像，還可以對(duì)動(dòng)脈瘤、瘤頸、載瘤動(dòng)脈進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、切割，所以在顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、瘤頸、瘤頂指向以及與附近血管和腦實(shí)質(zhì)的關(guān)系等方面明顯優(yōu)于普通DSA［1，9］。64排螺旋CTA能通過一次注射對(duì)比劑掃描即可從任意角度觀察顱內(nèi)血管病變的細(xì)節(jié)及與骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有利于術(shù)前制定最佳治療方案。64排螺旋CTA不但能對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行診斷，還可以在計(jì)算機(jī)工作站上模擬手術(shù)入路，提高手術(shù)成功率。因?yàn)?4排螺旋CTA可以對(duì)圖像進(jìn)行任意的多角度旋轉(zhuǎn)、切割觀察，可以獲得動(dòng)脈瘤的完整形態(tài)以及動(dòng)脈瘤與臨近血管和骨質(zhì)的空間解剖關(guān)系，尤其對(duì)瘤頸的多角度旋轉(zhuǎn)，為外科醫(yī)師制定手術(shù)方案提供有價(jià)值的圖像信息，對(duì)術(shù)中解剖瘤頸、夾閉動(dòng)脈瘤、防止術(shù)中出血非常重要［10］。對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤可明確動(dòng)脈瘤與前床突之間位置的高低，以確定該動(dòng)脈瘤是否采用翼點(diǎn)入路;可顯示動(dòng)脈瘤長經(jīng)與前交通動(dòng)脈A1段之間所成角度是否鈍角及雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段管經(jīng)粗細(xì)，為判斷前交通動(dòng)脈瘤由哪側(cè)A1優(yōu)勢(shì)供血提供間接證據(jù)，并顯示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段的前后位置關(guān)系，決定翼點(diǎn)入路時(shí)的左右側(cè)選擇。對(duì)眼動(dòng)脈瘤、床突旁動(dòng)脈瘤及后交通動(dòng)脈瘤可顯示頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段、動(dòng)脈瘤與前床突之間的關(guān)系，幫助決定術(shù)中是否磨除前床突及打開海綿竇，還可顯示動(dòng)脈瘤與后交通支動(dòng)脈之間的關(guān)系，為選擇夾閉動(dòng)脈瘤的方向提供依據(jù)。

但64排螺旋CTA影像為重建圖像，因個(gè)人技術(shù)、參數(shù)設(shè)置等因素，圖像質(zhì)量會(huì)受一定影響。相對(duì)于DSA或3D-DSA 64排螺旋CTA不能動(dòng)態(tài)顯示血流情況，根據(jù)其重建圖像無法直接對(duì)諸如血流方向、優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈供血情況等進(jìn)行判斷，而且由于完成全部掃描所耗時(shí)間與顱內(nèi)循環(huán)時(shí)間相比存在差異，64排螺旋CTA無法顯示動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流情況;其次，64排螺旋CTA不能顯示細(xì)小血管，如脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈及基底動(dòng)脈發(fā)出的小穿通支動(dòng)脈，術(shù)中對(duì)這些小血管的保護(hù)很重要，當(dāng)需要明確這些血管與動(dòng)脈瘤的關(guān)系時(shí)，應(yīng)該行DSA或3DDSA檢查。

本組病例的研究結(jié)果表明，64排螺旋CTA是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤高度敏感的無創(chuàng)影像檢查手段，可以做為動(dòng)脈瘤首選影像學(xué)診斷手段，絕大部分動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者可以直接依據(jù)64排螺旋CTA結(jié)果進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血而64排螺旋CTA檢查陰性的患者和微小動(dòng)脈瘤，以及血管構(gòu)型復(fù)雜的動(dòng)脈瘤必要時(shí)行3D-DSA檢查進(jìn)行確診。

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10 王洪生，趙佩林，呂曉成，等.64排螺旋CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)和栓塞中的應(yīng)用價(jià)值.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25：661-663.