周環(huán)玉，周 宇，黃昕亮

（安?？h人民醫(yī)院骨科，江西 安福 343200）

髕骨骨折占全部骨骼損傷的1%，橫形骨折約占髕骨骨折的50%～80%［1-2］。張力帶鋼絲內(nèi)固定是目前固定髕骨骨折的主流方法，其療效確切，長期以來在髕骨骨折固定中被普遍采用。近幾年亦有報道，采用記憶合聚金髕器、空心拉力螺釘張力帶鋼絲、關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定、X線監(jiān)視下閉合復(fù)位穿針外固定、可吸收內(nèi)固定材料等方法固定髕骨骨折［1］。各種髕骨骨折固定方法各有利弊，各有其不同適應(yīng)證，為了提高療效，應(yīng)根據(jù)患者個體情況采取不同方法。2009年1月至2011年12月，安福縣人民醫(yī)院骨科采用空心拉力螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折患者18例，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本科住院治療的髕骨骨折患者18例，男12例，女6例，年齡19～56歲，平均37.5歲。致傷原因:跌跪傷13例，墜落傷2例，車禍致傷2例，直接暴力傷1例。骨折類型:橫形骨折10例，粉碎性骨折4例，斜行骨折3例，縱形骨折1例，均為閉合性骨折。其中急診切開復(fù)位、空心拉力螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定手術(shù)2例，16例均在傷后3～7 d待局部腫脹消退后擇期手術(shù)，行切開復(fù)位、空心拉力螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

均采用硬膜外阻滯麻醉，行髕前橫弧形切口，顯露骨折端，常規(guī)探查關(guān)節(jié)腔，消除積血，清洗骨折端，復(fù)位鉗復(fù)位固定后，屈膝 20°～30°，自髕骨下極平行鉆入2根直徑1.5～2 mm克氏針，自股四頭肌腱兩側(cè)穿出，克氏針側(cè)位觀位于髕骨髓腔中央，正位觀位于中外和中內(nèi)1/3處，順克氏針鉆孔確定長度后選擇2枚直徑3.5～4.5 mm的空心拉力螺釘順行擰入，并加壓見骨折間隙＜1.0 mm，顯露骨折端，空心拉力螺釘頭剛出骨皮質(zhì) （原則上螺釘尖部不宜超過對側(cè)皮質(zhì)），拔除克氏針導(dǎo)針，根據(jù)AO鋼絲環(huán)扎技術(shù)將直徑1.5 mm不銹鋼鋼絲穿髕骨上下極于髕骨表面橫呈“O”“8”字打緊固定，鋼絲結(jié)打在空心螺釘尾端。屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察骨折縫隙無異常后，縫合髕前筋膜、髕旁支持帶，關(guān)閉切口。內(nèi)固定術(shù)后X線正側(cè)位片表現(xiàn)見圖1-2。

圖1 內(nèi)固定術(shù)后正位片

圖2 內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位片

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后無須石膏或支具固定，術(shù)后即開始踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，24 h開始股四頭肌收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)抗阻力屈伸練習(xí)；術(shù)后3 d躺在床上或坐在床緣進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)及直腿抬高練習(xí)，可以完成直腿抬高動作后即可扶拐下床不負(fù)重活動；2周后膝關(guān)節(jié)屈曲超過90°，一般4～6周可逐步負(fù)重，6周后可以完全負(fù)重。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)骨科疾病療效評價標(biāo)準(zhǔn)［3］評定，治療效果按疼痛、日?；顒邮芟蕹潭取⒐伤念^肌肌力減弱程度以及患者本身的主觀功能評價4個方面進(jìn)行評分。 優(yōu):＞9 分；可:≥6～≤9 分；差:＜6 分。

2 結(jié)果

18例患者手術(shù)均順利，手術(shù)時間38～65 min，骨折愈合時間為8～12周，無切口感染，內(nèi)固定松動、滑脫及斷裂，住院時間6～12 d，均痊愈出院。術(shù)后隨訪6個月～2年，優(yōu)14例，可3例，差1例，優(yōu)良率為94.4%。

3 討論

髕骨是全身骨骼中最大的籽骨，是伸膝裝置的中間結(jié)構(gòu)，在關(guān)節(jié)生理活動中主要起以下三方面作用［4］:傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌的作用力；維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；保護(hù)股骨髁免受直接外力打擊［5］。超過3 mm的移位和超過2 mm的關(guān)節(jié)面不一致，可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。改良克氏針及鋼絲張力帶內(nèi)固定是治療髕骨橫形骨折的主流方法，長期以來在髕骨骨折固定中被普遍采用，但是難以保證鋼絲張力帶直接有效地對抗股四頭肌收縮時產(chǎn)生的骨折塊與克氏針順行滑移。有學(xué)者對應(yīng)用單純螺釘、克氏針改良張力帶、經(jīng)空心螺釘捆扎張力帶鋼絲等固定治療的骨折牢固程度進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)空心螺釘捆扎鋼絲張力帶固定的標(biāo)本出現(xiàn)失敗時抗張力負(fù)荷最大［1］。

本研究結(jié)果表明:空心拉力螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定技術(shù)具有較強(qiáng)的固定力量及良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。骨折復(fù)位滿意度為100%，優(yōu)良率為94.4%。無切口感染、皮下滑囊炎及傳統(tǒng)克氏針張力帶內(nèi)固定針尾部所造成的軟組織刺激性炎癥發(fā)生。無一例內(nèi)固定松動、滑脫及斷裂。筆者認(rèn)為空心拉力螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定是治療髕骨骨折的一種可行的方法。

參考方獻(xiàn):

［1］盧世壁.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.10版.濟(jì)南:山東科技出版社，2005:2684-2692.

［2］王樹寰.臨床骨科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:1045.

［3］胡永成，邱貴興，馬信龍，等.骨科疾病療效評價標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:168-169.

［4］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1023-1025.

［5］南崗隆，趙斌.鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨干骨折失效原因分析:附 21 例報告［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2007，16（4）:278-279.