鄧余湖，鄒 斌，左 恒，戴春群

（上饒市第五人民醫(yī)院麻醉科，江西 上饒 334000）

腹股溝斜疝手術是小兒最常見的外科手術，手術時間不長，氯胺酮常應用于此手術的麻醉，但單一用氯胺酮麻醉，用藥量不容易掌握，而右美托咪定作為麻醉輔助藥物得到廣泛應用［1］。為了達到更好的麻醉效果，減少藥物的不良反應，本研究旨在觀察右美托咪定配伍氯胺酮用于小兒腹股溝斜疝手術的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

本研究經上饒市第五人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒法定監(jiān)護人簽署知情同意書。選取2011年12月至2012年5月在本院擇期行腹股溝斜疝手術的患兒80例，性別不限，年齡2～12歲，體質量10～34 kg，ASAⅠ—Ⅱ。排除標準:合并先天性疾病、有嚴重肝腎功能障礙、有上呼吸道感染的患兒。將患兒按隨機數(shù)字表法分為D-K組和K組，每組40例。2組患兒性別、年齡、體質量等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 麻醉方法

患兒常規(guī)禁飲、禁食，術前30 min均予長托寧0.2 mg·kg－1肌內注射，開放上肢靜脈通路。連接多功能監(jiān)護儀（DASH4000），監(jiān)測 MAP、HR、SpO2。 D-K 組給予右美托咪定（鹽酸右美托咪定注射液2 mL∶200 μg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號:11120334）1 μg·kg－1用氯化鈉注射液稀釋成 4 μg·mL－1，10 min 內緩慢靜脈注射，再給予氯胺酮2 mg·kg－1靜脈注射。K組僅給予氯胺酮2 mg·kg－1靜脈注射。2組術中若血藥高于基礎值20%，心率上升20%為麻醉偏淺，應激反應較強，給予氯胺酮 0.5～1 mg·kg－1靜脈注射加深麻醉，如出現(xiàn) HR＜70 次·min－1，則靜脈注射阿托品0.01 mg·kg－1。 所有患兒術中都鼻導管吸氧 2 L·min－1，如SpO2＜90%則面罩加壓給氧。手術結束送至麻醉恢復室，待患兒完全清醒、定向力已恢復、生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3 監(jiān)測和觀察指標

分別記錄患兒給藥前（T0）、注射氯胺酮后1 min（T1）、注射氯胺酮后 5 min（T2）、切皮時（T3）的 MAP、HR的變化。

麻醉效果采用疼痛視覺模擬評分（VAS）記錄法（手術刺激無任何疼痛，患兒完全無體動為0分，操作時疼痛劇烈使患兒極度體動致使手術無法進行為10分）［2］。記錄術畢停藥后患兒呼之睜眼、定向力恢復時間，氯胺酮總量及患兒蘇醒期并發(fā)癥例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患兒各時間點MAP、HR比較

T0時 2組MAP、HR 無明顯差異，T1—T3時 D-K組 MBP、HR 均低于 K 組（P＜0.05），見表 1。

2.2 2組麻醉蘇醒及不良反應發(fā)生情況

術中氯胺酮用藥總量、VAS評分、術后睜眼時間和定向力恢復時間D-K組低于K組（P＜0.05）。2組SpO2＜90%及惡心嘔吐例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表1 2組患兒各時間點MAP、HR比較

表1 2組患兒各時間點MAP、HR比較

*P＜0.05與K組比較。

組別 n T0 T1 T2 T3 MAP p/kPa HR f/（次·min－1）MAP p/kPa HR f/（次·min－1）MAP p/kPa HR f/（次·min－1）MAP p/kPa HR f/（次·min－1）D-K 組 40 8.0±0.8 107.2±10.3 7.3±0.7* 98.6±9.2* 7.2±6.0* 98.3±9.7* 7.4±0.8* 101.8±11.0*K 組 40 7.9±0.7 107.6±12.9 8.9±0.7 126.4±14.1 9.0±0.8 126.7±14.3 9.5±0.9 134.9±12.4

表2 2組術后蘇醒恢復及不良反應比較

表2 2組術后蘇醒恢復及不良反應比較

*P＜0.05與K組比較。

術中SpO2＜90% 惡心嘔吐例%例%D-K 組 40 60±12.3* 0.9±0.5* 7.2±1.8* 10.6±2.9* 2 5.0 2 5.0 K 組 40 109±15.3 1.8±0.9 19.8±4.6 31.5±4.6 2 5.0 1 2.5組別 n 氯胺酮總量m/mgVAS評分睜眼時間t/min定向力恢復時間t/min

3 討論

小兒腹股溝斜疝手術中因小兒對外科手術耐受力差，不能配合手術，往往需要全身麻醉。麻醉力求鎮(zhèn)痛完全，對生理干擾小、術后清醒快、安全、簡單，氯胺酮是目前運用于小兒麻醉最多的藥物［3］，但氯胺酮使交感神經興奮，使術中血壓和心率較難控制，蘇醒期容易發(fā)生躁動等精神癥狀，且單一用藥往往需要較大劑量才能滿足手術需要，而劑量增大后又會引起呼吸抑制。右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，且無明顯呼吸抑制。右美托咪定開始主要作為危重患兒的輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥使用［4］，其提供的是合作性鎮(zhèn)靜，能降低其他麻醉劑的用量，以實現(xiàn)用最少的麻醉藥達到最佳效果的目的。張?zhí)锾锏龋?］將右美托咪定配伍氯胺酮（D-K）用于關節(jié)鏡手術取得了滿意的效果，也有研究［6］發(fā)現(xiàn)D-K復合麻醉不僅能提供良好的鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用，同時氯胺酮還可逆轉右美托咪定導致的心動過緩，且在減輕氯胺酮引起的術后瞻望方面右美托咪定明顯優(yōu)于咪達唑侖。

本研究結果顯示，T1—T3時 D-K組 MAP、HR均低于K組；術中氯胺酮用藥總量、AS評分、術后睜眼時間和定向力恢復時間D-K組也低于K組（P＜0.05）；2 組 SpO2＜90%及惡心嘔吐例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示右美托咪定可以減少術中全身麻醉藥的用量，從而使蘇醒更快、更安全。本研究中，K組MAP、HR均有增加，而D-K組在整個過程中比較平穩(wěn)，提示D-K組用藥對心血管系統(tǒng)更加適合，且右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。

綜上所述，D-K應用于小兒腹股溝斜疝手術麻醉,可顯著減少術中氯胺酮的用量，可使血流動力學更加穩(wěn)定、術后蘇醒更快、安全系數(shù)也更高。

［1］蘆相玉，王宏濤，王世端.比較右美托咪啶、丙泊酚、咪達唑侖輔助硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果［J］.中國新藥與臨床雜志，2011,30（11）:873-877.

［2］廖永宏，吳剛明，李剛，等.瑞芬太尼配伍氯胺酮在小兒門診手術中的應用［J］.陜西醫(yī)學雜志，2006，35（1）:59-61.

［3］Milic M，Goranovic T,KnezevicP.Complications of sevoflurane-fentanyl versus midazolam-fent anyl anesthesia in pediatric cleft lip and palate surgery:a randomized comparison study［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2010，39（1）:5-9.

［4］Tobias J D，Berkenbosch J W.Sedation during mechanical ventilation in infants and children:dexmedetomidine versus midazolam［J］.South Med J,2004,97（5）:451-455.

［5］張?zhí)锾铮跏蓝?，黃輝，等.右美托咪定-氯胺酮復合麻醉用于膝關節(jié)鏡手術的可行性［J］.中國新藥與臨床雜志， 2012,31（3）:148-152.

［6］Koruk S,Mizrak A,Gul R,et al.Dexmedetomidine-ketamine and midazolam-ketamine combinations for sedation in pediatric patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy:a randomized prospective study［J］.J Anesth,2010,24（6）:858-863.