韓敏珍，嚴(yán)進(jìn)紅，劉紅艷

（貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥劑科，貴州凱里556000）

63例臨床藥師參與全院會診的分析

韓敏珍，嚴(yán)進(jìn)紅，劉紅艷

（貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥劑科，貴州凱里556000）

目的了解該院臨床藥師參與臨床會診實踐的效果，為促進(jìn)醫(yī)院藥師職能轉(zhuǎn)變提供依據(jù)。方法回顧性調(diào)查分析該院2011年1～12月涉及臨床藥師會診的病歷63例。結(jié)果63例邀請藥師會診的病歷都有病程記錄，會診目的為選擇、調(diào)整和停止抗菌藥物最多，其次是選擇?？铺娲贩N；會診意見全部被臨床采納的60例（95.24%），部分采納的3例（4.76%）；采納后痊愈56例（88.89%），好轉(zhuǎn)6例（9.52%），死亡1例（1.59%）。結(jié)論通過臨床藥師參與會診，對于合理用藥和合理醫(yī)療提供了專業(yè)保障，獲得了一定的臨床效果。臨床藥師應(yīng)該正視存在的問題，不斷學(xué)習(xí)臨床和藥學(xué)知識，才能提高會診質(zhì)量。

轉(zhuǎn)診和會診；臨床藥師；合理用藥

衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局2011年聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中，明確臨床藥師的主要職責(zé)之一是參與查房和會診、參與危重患者的救治和病案的談?wù)?、對藥物治療提出建議［1］。這就要求藥師通過查房和會診的形式參與臨床藥學(xué)治療，開展以患者為中心的臨床服務(wù)工作，包括藥學(xué)信息服務(wù)、監(jiān)測臨床用藥效果與不良反應(yīng)、參與重癥患者的會診和病案討論、參與抗菌藥物應(yīng)用會診、協(xié)助醫(yī)師實行個體化給藥、為患者提供藥事服務(wù)等；在美國自20世紀(jì)60年代實施臨床藥師會診制度以來，對于臨床藥師要求有專業(yè)的教育背景［2］，形成了成熟的專職臨床藥師制度［3］，但在中國目前還沒有成熟的臨床藥師參與會診模式，對藥師的傳統(tǒng)知識結(jié)構(gòu)、思維模式、會診方式及內(nèi)容形成挑戰(zhàn)。本文將本院2011年1～12月臨床藥師參與會診的63例患者病案資料進(jìn)行匯總分析，探討臨床藥師參與全院會診的方式和作用，逐步提高臨床藥學(xué)會診質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1～12月臨床藥師參與會診的63例住院患者，其中男41例，女22例；年齡3～76歲，平均42.5歲；其中32例≥60歲（50.79%）；16例年齡在13～59歲（25.39%）；15例≤12歲（23.81%）。

1.2 方法 查閱臨床藥學(xué)室2011年1～12月會診登記表，含臨床科室申請的會診和由醫(yī)院組織的會診。并根據(jù)住院號到病案室調(diào)閱病歷，結(jié)合臨床藥師會診記錄本，對涉及科室、患者基本情況、會診目的、臨床藥師會診意見、用藥干預(yù)及干預(yù)是否被采納、會診結(jié)果的執(zhí)行、患者的預(yù)后情況進(jìn)行比較分析。

2 結(jié) 果

2.1 會診目的 臨床藥師會診目的，其中涉及選擇、調(diào)整和停止抗菌藥物最多，其次是選擇?？铺娲贩N，見表1。

表1 要求會診目的統(tǒng)計表

2.2 會診邀請方式 臨床科室要求藥師參加常規(guī)會診54例（85.71%）；醫(yī)務(wù)科組織的全院大會診6例（9.52%）；科室要求的急會診3例（4.76%）。

2.3 會診科室分布 參加會診科室分布，會診次數(shù)較多的科室有小兒科（23.81%）、骨外科（19.05%）、ICU（14.29%），見表2。

表2 臨床藥師會診科室分布表

2.4 會診意見采納情況 臨床藥師在會診記錄單上所提出的建議，全部被臨床科室采納的為60例（95.24%），因轉(zhuǎn)院部分采納的為3例（4.76%），未采納的為0例。

2.5 患者預(yù)后 會診后再行治療，患者痊愈56例（88.89%）；好轉(zhuǎn)6例（9.52%）；死亡1例（1.59%）。

3 討 論

3.1 臨床藥師參與臨床會診的原因及結(jié)果分析 會診病例以選擇、停用和調(diào)整抗菌藥物占多數(shù)，表明在抗菌藥物的合理運用上，（1）部分臨床醫(yī)師習(xí)慣于經(jīng)驗用藥或由于對抗菌譜不熟悉而長期使用高端廣譜抗菌藥，患者在經(jīng)歷單用或聯(lián)用抗菌藥物治療多天無效的情況下要求藥師參與會診；（2）經(jīng)過細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果表現(xiàn)為多重耐藥菌或特殊病原菌感染，臨床醫(yī)師對抗菌藥物知識缺乏全面了解，需要藥師協(xié)助參與會診。

從會診科室分布看有3個特點，（1）要求會診的科室主要是非感染專科的科室為主；（2）兒科比例較高，說明由于兒童用藥的復(fù)雜性和當(dāng)前醫(yī)患矛盾較突出的情況下，兒科醫(yī)師更加謹(jǐn)慎；（3）骨科和ICU的會診比例高，表明臨床醫(yī)師在復(fù)雜感染患者和危重患者的診療過程中更需要臨床藥學(xué)的專業(yè)服務(wù)。

從會診形式看，醫(yī)務(wù)科組織的全院大會診不多，多以科室要求為主。在常規(guī)會診或全院大會診中臨床藥師均有足夠的時間閱讀病歷、詢問病史、了解治療方案及效果、與醫(yī)師溝通等，基本能形成一套較為滿意的治療方案；而急會診需要解決的問題多為中毒、藥物不良反應(yīng)或病情危急等緊急病例，本院要求臨床藥師10min到位，要求臨床藥師能現(xiàn)場制定給藥方案，給臨床藥師提出了更高的藥學(xué)服務(wù)要求。

從會診意見采納情況及效果看，所提出的治療性建議除3例因轉(zhuǎn)院而部分采納外，其他都被采納，其中除腫瘤科1例癌癥晚期患者死亡外，都基本痊愈或好轉(zhuǎn)，例如：骨外科某病歷，股骨頭骨折，進(jìn)行股骨頭置換術(shù)；術(shù)后持續(xù)5d高熱，大汗淋漓，患者神志不清、瞌睡、發(fā)熱、體質(zhì)弱；住院期間使用多種抗菌藥物無效，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未回。臨床診斷：（1）股骨頭骨折；（2）人工股骨頭置換術(shù)；（3）上呼吸道感染。臨床藥師會診后建議：（1）加強營養(yǎng)：用3L袋補充腸外營養(yǎng)。（2）抗感染：建議使用左氧氟沙星注射液抗感染；抗真菌藥物的預(yù)防治療，由于患者年齡大，住院時間長，住院期間使用抗菌藥物品種多，符合預(yù)防使用抗真菌藥物指針，建議口服伊曲康唑膠囊。（3）化痰：由于氨溴索可提高肺部抗菌藥物濃度，建議使用氨溴索注射液化痰。次日查房患者仍發(fā)熱，大漢淋漓，發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行會診醫(yī)囑，重新實施會診方案后當(dāng)晚體溫恢復(fù)正常。

3.2 臨床藥師在臨床會診中的作用分析 在現(xiàn)代醫(yī)療體系建立過程中，以合理用藥和合理醫(yī)療為目標(biāo)的醫(yī)療改革體系對藥師提出了更大的要求，建立臨床藥師制度，把藥學(xué)與臨床相結(jié)合，以全科臨床藥學(xué)服務(wù)模式、?？婆R床藥學(xué)服務(wù)模式、門診藥學(xué)咨詢模式和多層次臨床藥學(xué)服務(wù)模式向臨床醫(yī)師和患者提供多種藥學(xué)專業(yè)服務(wù)。通過本院的會診實例分析，可以看出臨床藥師在臨床會診中的主要作用包括：（1）對于危重患者、多器官衰竭等復(fù)雜病例，提供多學(xué)科?？朴盟幍慕徊孢\用，避免藥物之間相互作用導(dǎo)致藥理學(xué)拮抗，從而達(dá)到合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生率；（2）對于孕婦、小兒、高齡病患、血透患者及鼻飼胃管等特殊用藥人群，提供合理的用藥建議和合適的給藥途徑；（3）促進(jìn)和監(jiān)測臨床合理使用抗菌藥物，在63例會診病例中，均有不同程度的存在抗菌藥物的不合理用藥現(xiàn)象；（4）深入臨床，實時監(jiān)測藥物的使用效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況，有助于藥物不良反應(yīng)的即時上報。

3.3 臨床藥師在臨床會診中面臨的挑戰(zhàn)與對策 藥師從傳統(tǒng)的藥房、藥劑工作走向臨床所面臨的挑戰(zhàn)是巨大的。首先是傳統(tǒng)知識結(jié)構(gòu)的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的藥師培養(yǎng)側(cè)重于研發(fā)、生產(chǎn)和分析，對于臨床與醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識十分欠缺，普遍缺少藥物治療的臨床經(jīng)驗，往往在面對復(fù)雜的、特殊的病癥時不知從何下手；其次是思維模式的挑戰(zhàn)，如何將“以藥為本”轉(zhuǎn)向以“以人為本”的臨床思維模式，需要藥師聯(lián)系具體的病例建立全方位的、多學(xué)科的綜合思考；第三是臨床醫(yī)師在會診時更傾向于要求相關(guān)專業(yè)科室的醫(yī)師參與，對于藥師參與會診報有懷疑和不信任的態(tài)度，具體體現(xiàn)在全院的會診比例上，本院藥師參與會診的比例僅有27%；第四是還缺乏對臨床藥師參與臨床會診的考核標(biāo)準(zhǔn)，激勵機制不成熟甚至是基本沒有。

面對這樣的情況，如何從藥師轉(zhuǎn)型成為合格的職業(yè)藥師，應(yīng)該從以下幾個方面加強培養(yǎng)：首先是增加對臨床藥學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識學(xué)習(xí)，熟悉診療程序，深入學(xué)習(xí)抗菌藥物的合理運用，參加衛(wèi)生部舉辦的各種臨床藥學(xué)專業(yè)的培訓(xùn)，通過實踐、交流和學(xué)習(xí)達(dá)到掌握、反饋和積累的目的，從而實現(xiàn)知識結(jié)構(gòu)的更新和學(xué)習(xí)模式的改變；其次是應(yīng)用SOAP模式［5］參與會診，即從主觀性資料、客觀性資料、對臨床診斷和前期藥物治療效果的分析與評價、擬定進(jìn)一步治療方案等四個步驟參與臨床會診，形成新型的臨床藥師思維模式和會診意見書面格式；第三是加強與臨床醫(yī)師的溝通和交流，了解臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣和診療習(xí)慣，增進(jìn)彼此的互信，在參與會診過程中，原則上以臨床醫(yī)師為主體，側(cè)重于探討合理用藥和優(yōu)化用藥方案并說明理由，以獲得臨床醫(yī)師的尊重和理解，形成醫(yī)、護(hù)、藥各科相互協(xié)調(diào)和相互制約的良性循環(huán)［6］；最后是通過積極參與臨床會診，積極開展藥學(xué)和合理用藥宣傳，搞好臨床藥事服務(wù)工作，爭取醫(yī)院的重視和支持，促進(jìn)醫(yī)院建立一套完整的臨床藥師評估考核制度。

總之，通過臨床藥師參與會診，對于合理用藥和合理醫(yī)療提供了專業(yè)保障，獲得了一定的臨床效果。但是臨床藥學(xué)的發(fā)展是一個長期、漸進(jìn)的過程，臨床藥師應(yīng)該正視存在的問題，增強自身專業(yè)水平，積極投入到臨床藥學(xué)的工作中，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，才能在臨床藥事服務(wù)中發(fā)揮更大的作用。

［1］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定［S］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號，2011.

［2］邵宏.美國臨床藥師培養(yǎng)模式初探［J］.中國新藥雜志，2008，17（1）：79－82.

［3］Bayley K，Savitz L，Maddalone T，et al.Evaluation of patient care interventions and recommendations by a transitional care pharmacist［J］.Ther Clin Risk Manag，2007，3（4）：695－703.

［4］張慧明，黃仲義.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用保障體系的建立與初步成效分析［J］.中國藥房，2001，12（5）：284.

［5］孫淑娟.國內(nèi)外臨床藥師工作概況及SOAP模型在藥師會診中的應(yīng)用［J］.中國藥物應(yīng)用與檢測，2011，7（5）：309－311.

［6］陳潔，彭江麗.臨床藥師參與臨床用藥實踐案例分析［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（11）：11－13.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.028

B

1671－8348（2012）35－3754－03

2012－06－09

2012－09－29）

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