張馨月，雷 寒，盧 義

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

醫(yī)院過度醫(yī)療的成因及對(duì)策分析

張馨月，雷 寒△，盧 義

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

過度醫(yī)療；成因；對(duì)策

眾所周知，中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在面臨著深刻的體制改革，克服過度醫(yī)療可以改善當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系。而構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系對(duì)促進(jìn)社會(huì)和諧及深入實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀意義重大［1］。近年來，過度醫(yī)療情況或多或少地存在于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，并通過媒體報(bào)道而廣為人知。過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員，有意違背相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能為患者真正提高診治價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)和患者醫(yī)療費(fèi)用的診治行為［2］。從目前諸多文獻(xiàn)來看，圍繞這一問題的探討可謂仁者見仁，智者見智。而筆者嘗試對(duì)其成因進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)應(yīng)對(duì)過度醫(yī)療的內(nèi)在要求［3］，借助博弈論的原理，在聲譽(yù)約束機(jī)制模型下來構(gòu)建對(duì)策。

1 過度醫(yī)療案例的導(dǎo)入與解讀

1.1 醫(yī)療案例導(dǎo)入 案例:王某，男，53歲，因感冒到某醫(yī)院就診。癥狀:流鼻涕、頭痛等，醫(yī)生建議做 MRI。檢查結(jié)果顯示腦部沒有任何問題。在診療感冒的近千元醫(yī)藥費(fèi)用中，僅MRI一項(xiàng)就花去500多元。王某不滿，認(rèn)為醫(yī)生為創(chuàng)收做了不必要的檢查，于是到醫(yī)務(wù)科投訴。

1.2 醫(yī)療案例解讀 作為當(dāng)事者的醫(yī)患雙方在這起普通的過度醫(yī)療事件中處于信息不對(duì)稱的地位。

1.2.1 患者所處的信息地位［4］。由于患者不具備醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，根據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)他認(rèn)為自己患了感冒，然而他在擔(dān)心自身健康的情況下往往會(huì)遵從醫(yī)生的診斷。

1.2.2 醫(yī)生所處的信息地位［5］。醫(yī)生處于絕對(duì)的信息強(qiáng)勢(shì)地位，可以運(yùn)用專業(yè)知識(shí)來應(yīng)對(duì)患者的質(zhì)疑。但這并不是該醫(yī)生實(shí)施過度醫(yī)療的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力［6］，而是自身利益使然。其所具備的專業(yè)知識(shí)，只是在獲取信息強(qiáng)勢(shì)地位后有助于實(shí)施機(jī)會(huì)主義行為罷了。

通過對(duì)以上這起過度醫(yī)療事件進(jìn)行解讀，可以提煉出兩點(diǎn):（1）患者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)芑蚨嗷蛏俚馗兄^度醫(yī)療行為的存在，但在缺乏專業(yè)知識(shí)的情況下往往妥協(xié)。（2）醫(yī)生所具備的專業(yè)知識(shí)只是實(shí)施機(jī)會(huì)主義行為的必要條件，而自身的利益驅(qū)動(dòng)才是過度醫(yī)療發(fā)生的根本原因。

2 成因形成的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

目前，不管文獻(xiàn)還是媒體都習(xí)慣從道德層面剖析成因，甚至要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至醫(yī)生從自律的角度來規(guī)避過度醫(yī)療的發(fā)生。筆者認(rèn)為，這一系列基于倫理、道德層面的解決辦法，面對(duì)現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療改革困局仍缺乏足夠的可行性。以下將從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角就成因的形成進(jìn)行分析。

2.1 因“信息不對(duì)稱”的成因誘發(fā)因素分析 “信息不對(duì)稱”是信息經(jīng)濟(jì)學(xué)中的重要概念之一，是指:博弈雙方A和B，因A對(duì)于某關(guān)鍵信息的擁有量明顯多于B，從而使得A有動(dòng)力做出違背B意愿的事情。因此，處于B的角度將可能發(fā)生逆向選擇，以及在選擇后面臨A的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。將這一概念具體到過度醫(yī)療案例中可知:作為醫(yī)生的A和作為患者的B，因前者對(duì)于如何診斷、治療感冒擁有絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)，這就使得A可能具有機(jī)會(huì)主義動(dòng)機(jī)；B則不同，其極易受到因A的道德風(fēng)險(xiǎn)所帶來的損失。

2.2 因“薪酬分配制度”的成因誘發(fā)因素分析 醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)醫(yī)生的薪酬分配制度，成為了誘發(fā)成因的根本因素之一。根據(jù)目前諸多醫(yī)院的規(guī)定，醫(yī)生績效獎(jiǎng)金發(fā)放與用藥、診斷費(fèi)用掛鉤。盡管現(xiàn)在的績效工資改革以及醫(yī)藥脫鉤可能會(huì)減少對(duì)以上獎(jiǎng)金的發(fā)放強(qiáng)度，但這無疑對(duì)A具有很強(qiáng)的誘惑力。由此，這種激勵(lì)類型便直接驅(qū)動(dòng)了A的過度醫(yī)療行為。

2.3 因“監(jiān)管缺位”的成因誘發(fā)因素分析 監(jiān)管缺位主要體現(xiàn)在監(jiān)管的具體實(shí)施方面，而并不在監(jiān)管機(jī)制環(huán)節(jié)。由于擁有醫(yī)師資格證的醫(yī)務(wù)工作者具有獨(dú)立的處方權(quán)，在不存在患者投訴和醫(yī)療事故的情況下，很少遭到第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，更少受到醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)管。這樣就可能為醫(yī)生的過度醫(yī)療行為披上合法、專業(yè)的外衣［7］。

3 應(yīng)對(duì)過度醫(yī)療的內(nèi)在要求

在探討克服過度醫(yī)療的對(duì)策之前，還應(yīng)討論其在實(shí)施過程中的內(nèi)在要求。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程決定了在研究對(duì)策過程中應(yīng)充分關(guān)注其環(huán)境適應(yīng)性和可行性。應(yīng)對(duì)過度醫(yī)療的內(nèi)在要求可概括為以下兩個(gè)方面。

3.1 激勵(lì)兼容要求 “激勵(lì)兼容”是相對(duì)“激勵(lì)沖突”而言的，即激勵(lì)機(jī)制在實(shí)施過程中滿足被激勵(lì)者需要的同時(shí)，又能符合激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)者的預(yù)期。上文提到的薪酬分配制度就屬于激勵(lì)機(jī)制的一種類型，但在制度安排上存在著明顯的激勵(lì)沖突弊端，從而直接推動(dòng)了過度醫(yī)療事件的發(fā)生［8］。在符合激勵(lì)兼容要求的情況下，應(yīng)在績效考核體系中引入針對(duì)過度醫(yī)療的投訴機(jī)制，從而為聲譽(yù)約束機(jī)制的實(shí)施做好準(zhǔn)備。

3.2 聲譽(yù)約束要求 聲譽(yù)約束機(jī)制是實(shí)施成本較小的監(jiān)管辦法。其在實(shí)施中需要滿足以下幾個(gè)條件:（1）被約束當(dāng)事人的工作環(huán)境相對(duì)封閉，醫(yī)療機(jī)構(gòu)剛好符合。（2）被約束當(dāng)事人關(guān)注自身的職業(yè)發(fā)展，而這也符合醫(yī)生的職業(yè)偏好。（3）被約束當(dāng)事人的過度醫(yī)療信息將在一定范圍內(nèi)散播，這需要建立醫(yī)院內(nèi)部的信息化平臺(tái)。以下將在博弈論基礎(chǔ)上具體論證聲譽(yù)約束機(jī)制的有效性。

4 博弈論基礎(chǔ)上的對(duì)策論證

如上所述，聲譽(yù)約束機(jī)制需要以下條件才能發(fā)揮作用:（1）組織結(jié)構(gòu)具有封閉性。（2）當(dāng)事人的有失規(guī)。范行為能及時(shí)在組織范圍內(nèi)傳播。其實(shí)施原理為:醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員在相互監(jiān)督機(jī)制下，能形成具有很強(qiáng)職業(yè)規(guī)范的“集體理性”，這就與部分醫(yī)生的“個(gè)體理性”（自利性傾向）發(fā)生沖突。結(jié)果，在單次博弈中因部分醫(yī)生的行為失范導(dǎo)致了團(tuán)隊(duì)外部形象受損，這必然影響到團(tuán)隊(duì)成員的整體利益。由此，團(tuán)隊(duì)多數(shù)成員將拒絕與之合作。部分醫(yī)生預(yù)料到這種后果，并在理性計(jì)算機(jī)會(huì)成本的基礎(chǔ)上，做出符合團(tuán)隊(duì)規(guī)范的醫(yī)療行為。因此，在重復(fù)博弈下的占優(yōu)均衡解是（合作，合作）。

假定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中部分具有機(jī)會(huì)主義動(dòng)機(jī)的醫(yī)生為A；醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大部分符合規(guī)范的醫(yī)生為B。醫(yī)生間重復(fù)博弈的均衡情況如下，m1、m2、m3、m4分別表示不同均衡情況下醫(yī)生A、B的收益情況，見表1。其中，m4＞m1＞m2＞m3。

表1 醫(yī)生間重復(fù)博弈的均衡情況

如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)中部分具有機(jī)會(huì)主義動(dòng)機(jī)的A醫(yī)生在某輪博弈中采取了過度醫(yī)療，即不合作策略，那么他在當(dāng)期會(huì)獲得收益m4。但是由于醫(yī)生B在當(dāng)期只獲得了收益m3（m3＜m4），從而就會(huì)發(fā)現(xiàn)A的背叛行為，從下一回合開始B以“一報(bào)還一報(bào)”的方式報(bào)復(fù)，即采取不合作策略，進(jìn)行過度醫(yī)療。于是雙方陷于“囚徒困境”，各自只得到收益m2。所以首先進(jìn)行過度醫(yī)療的醫(yī)生A的總收益為:m4＋（f／1－f）m2。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生A一直杜絕過度醫(yī)療，不首先背叛對(duì)方，那么醫(yī)生B也將選擇一直合作。這時(shí)他們達(dá)到均衡情況的收益為:m1／1－f。無論哪方采用不合作策略都會(huì)對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)造成一定程度的影響，所以在多次重復(fù)博弈以后，醫(yī)生A和B都會(huì)采用合作的占優(yōu)策略均衡解［9］。比較兩種情況的收益，只要m1／1－f＞m4＋（f／1－f）m2，也就是說每個(gè)醫(yī)生從始至終都采用合作的策略［（f＞（m4－m1／m4－m2）］，任何背叛合作策略的收益又非常小，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有成員都會(huì)有動(dòng)力來建立醫(yī)院的良好聲譽(yù)［10］。

綜上所述，聲譽(yù)約束機(jī)制的構(gòu)建將有助于緩和目前存在的過度醫(yī)療事件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在引入患者投訴機(jī)制的同時(shí)，將事件調(diào)查結(jié)果通過內(nèi)部信息化平臺(tái)公開。與此同時(shí)，將醫(yī)生過度醫(yī)療行為造成的損失借助貨幣化形態(tài)進(jìn)行扣除，并針對(duì)其所在科室實(shí)施整體懲戒。

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