陳少霖，賴劍波，李 敏，姚志軍，陳興旺，周華鋒

（廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院ICU，廣東 廣州518104）

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床上常見的急危病癥，臨床表現(xiàn)以呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為特征，最近研究上取得了一些進(jìn)展，但其病死率仍高達(dá)50－70%［1］。機(jī)械通氣是改善ARDS的最重要手段之一，但通氣模式多樣，參差不齊。適應(yīng)性支持通氣（adaptive support ventilation，ASV）是近年開發(fā)的一種較新的通氣模式，可以在保證一定分鐘通氣量的前提下，自動(dòng)調(diào)整通氣支持水平以適應(yīng)患者的實(shí)際需求，改善人機(jī)之間的協(xié)調(diào)［2］。本研究通過對(duì)60例ARDS患者進(jìn)行隨機(jī)分組，提供適應(yīng)性支持通氣（ASV）和壓力支持同步間歇指令通氣（PSIMV）兩種通氣模式，比較其優(yōu)越性。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2010年12月間我院ICU收治的60例ARDS患者，均符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］并需輔助機(jī)械通氣。剔除標(biāo)準(zhǔn)：使用呼吸機(jī)后血氧飽和度（blood oxygen saturation，SaO2）仍＜90%，且通過液體復(fù)蘇2h后有創(chuàng)動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）仍低于65mmHg的患者；入院后24h內(nèi)死亡的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參加研究的患者均簽署知情同意書。隨機(jī)將60例患者分為ASV組30例，PSIMV組30例，其中男性39例，女性21例；年齡2l－69歲，平均年齡（38.3±15.2）歲；兩組間年齡、APACHEII評(píng)分、氧合指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具備可比性（P＞0.05）。

1.2 綜合處理 全部患者均行氣管插管（48例）或氣管切開（12例）。行床邊心電、血氧飽和度、呼吸、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，給予充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（Ramsay評(píng)分：3－4分）；存在胸部外科情況的給予適當(dāng)外科處理；合并其他臟器損傷者行相關(guān)手術(shù)或處理。

1.3 通氣方法及監(jiān)測

1.3.1 通氣方法 使用金伽俐略型呼吸機(jī)（Hamilton，瑞士）進(jìn)行機(jī)械通氣。參數(shù)設(shè)置：①ASV組：每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)（MV%）、氣道壓報(bào)警上限（35－45 cmH2O）、理想體重；②PSIMV組：呼吸頻率12一15次/min，吸呼比為1∶1－1∶2，壓力限制預(yù)設(shè)為35－45cm H2O。吸氧濃度為0.4－0.6，均常規(guī)加呼氣末正壓（PEEP）5－15cm H2O。依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.3.2 觀察指標(biāo) 每組（即時(shí)、24h）各項(xiàng)指標(biāo)：①呼吸力學(xué)方面：潮氣量（VT）、自主呼吸頻率（fF）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、氣道峰壓（PIP）、靜態(tài)肺順應(yīng)性（Cstat）、②檢測血?dú)夥治黾把簞?dòng)力學(xué)指標(biāo)：動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)：PaO2/FiO2、心率（HR）、CVP、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較，見表1。

表1 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

＊與上機(jī)時(shí)比較，P＜0.05；＃組間比較，P＜0.05

通氣模式fF（次/分）潮氣量（VT）（ml）平臺(tái)壓（Pplat）（cmH2O）氣道峰壓（PIP）（cmH2O）肺順應(yīng)性（Cstat）（ml/cmH2O）24h ASV組 30.21±3.71 23.10±2.12＊ 463.3±24.2 485.9±35.6 16.23±1.69 14.12±1.54＊＃ 25.46±3.12 21.55±2.37＊＃ 25.08±3.67 18.13±4.01＊＃上機(jī)時(shí)24h 上機(jī)時(shí)24h 上機(jī)時(shí)24h 上機(jī)時(shí)24h 上機(jī)時(shí)PSIMV組 30.15±3.62 26.57±3.12＊ 478.4±22.4 495.2±29.5 16.13±1.53 15.32±1.63 25.39±3.25 24.29±2.96 24.91±3.58 23.61±3.75

2.2 兩組氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，見表2。

表2 兩組氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

＊與上機(jī)時(shí)比較，P＜0.05；

通氣模式 PO2（cmH2O）PCO2（cmH2O）SaO2（%）P2O/FiO2 24h ASV組 53.38±6.46 96.43±8.86＊ 42.21±3.24 37.13±2.16＊ 84.67±5.72 94.16±6.61 164.3±13.6 241.7±15.8上機(jī)時(shí)24h 上機(jī)時(shí)24h 上機(jī)時(shí)24h 上機(jī)時(shí)＊PSIMV組 54.02±7.08 93.36±7.81＊ 42.10±4.01 40.58±3.12 85.01±6.24 92.00±8.94 161.00±12.0 236.6±16.1＊＊

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

＊與上機(jī)時(shí)比較，P＜0.05

通氣模式 HR（次/分）CVP（cmH2O） 有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓MAP（mmHg）24h ASV組 131.46±9.37 93.94±12.01＊ 10.85±2.12 12.03±3.31 71.23±6.24 77.86±5.86上機(jī)時(shí)24h 上機(jī)時(shí)24h 上機(jī)時(shí)＊PSIMV組 132.21±10.34 105.64±11.69＊ 10.97±2.51 11.93±3.13 72.08±7.89 76.32±6.01＊

3 討論

3.1 隨著對(duì)ARDS的病理生理機(jī)制大量深入研究，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)造了許多新的機(jī)械通氣方法，其中實(shí)施小潮氣量和呼吸末正壓的肺保護(hù)通氣策略（1ung protection strategies，LPS）是目前認(rèn)為最有效的通氣策略之一［4］。LPS可以通過應(yīng)用小潮氣量通氣，減少肺跨膜壓，即為容許性高碳酸血癥，同時(shí)加用PEEP，保持肺泡開放狀態(tài)來實(shí)施。同時(shí)由于ARDS患者肺部病變的不均勻性，為了保證氧合，使用較高的PEEP使部分肺泡過度通氣，而部分塌陷的肺泡仍不能復(fù)張，所以如何促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張并盡可能降低PIP和PEEP以滿足機(jī)體的氧合，是機(jī)械通氣的關(guān)鍵［5］。

3.2 ASV在保證一定分鐘通氣量的同時(shí)，獲得最佳的呼吸形式，是結(jié)合容量控制（VC）和壓力控制（PC）通氣狀況的一種智能化通氣模式，其優(yōu)點(diǎn)在于確保預(yù)設(shè)分鐘通氣量的前提下，每一次供氣為壓力控制而非容量控制，ASV送氣時(shí)與PC模式一樣，ASV吸氣相采用減速波形，在吸氣相早期輸送大部分預(yù)設(shè)潮氣量，氣道壓力波形呈方形波，PPV通氣模式吸氣相采用恒速波形，在保證預(yù)設(shè)潮氣量的前提下，PIP隨時(shí)間呈線形上升，因此在潮氣量相同的情況下應(yīng)用減速氣流較恒速氣流引起的PIP更低，從而減少肺氣壓傷的發(fā)生［6］，同時(shí)改善肺內(nèi)氣體分布，提高氧合。

3.3 本研究顯示，ASV組氣道峰壓和平臺(tái)壓均低于PSIMV組，且肺靜態(tài)順應(yīng)性明顯改善，兩組均無氣壓傷等并發(fā)癥發(fā)生。PIP是機(jī)械通氣的直接動(dòng)力，主要用于克服氣道的黏滯力以及胸廓與肺的彈性阻力，是呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力。一般認(rèn)為PIP過高與肺的再損傷直接相關(guān)。平臺(tái)壓過高會(huì)造成肺損傷和干擾血流動(dòng)力學(xué)［7］。AVS可根據(jù)患者的呼吸力學(xué)狀況自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力支持水平，提高潮氣量，降低呼吸頻率，而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有影響［8］。PSIMV是在呼吸過程中通過設(shè)置的吸氣壓力和吸氣時(shí)間來實(shí)現(xiàn)通氣需要，其吸入VT隨呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的降低而減少。當(dāng)ARDS患者肺順應(yīng)性嚴(yán)重減低，為了增加VT則需要增加較大的壓力設(shè)置，從而引起吸氣壓升高，患者的舒適度下降、人機(jī)不協(xié)調(diào)，也可導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長、撤機(jī)困難［9］。

3.4 本研究顯示：ASV和PSIMV因?qū)嵭蟹伪Ｗo(hù)通氣策略時(shí)均能改善ARDS患者的氧合狀況，兩組均未發(fā)生氣壓傷，兩組均能降低心率，對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓影響小，CVP無明顯改變，血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響小。ASV能夠有效地控制PIP、Pplat，改善肺順應(yīng)性，明顯改善機(jī)械通氣中的人機(jī)相互作用、協(xié)調(diào)性更好。應(yīng)用ASV模式患者舒適程度增加，呼吸力學(xué)改善，有利于撤機(jī)和肺保護(hù)。

因此，對(duì)于ARDS應(yīng)盡量采用ASV模式實(shí)行肺保護(hù)通氣策略其具備一定的優(yōu)越性。由于本研究納入樣本量小，且存在發(fā)病因素的限制，尚需要高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。

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