肖謙

骨質(zhì)疏松癥并發(fā)的老年患者的粗隆間骨折是骨科最常見的疾病。由于其較多的并發(fā)癥和1a內(nèi)很高的死亡率，在處理上有著更高的要求。在治療上，除了整體加強支持療法，貫徹微創(chuàng)理念，還要通過提高閉合復(fù)位的質(zhì)量改善骨折局部情況提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2006年9月～2010年3月手術(shù)治療的68例老年粗隆間骨折的患者，男31例，女37例；年齡59～94歲，平均年齡75.2歲；隨訪時間1～2a，平均1.25a。

1.2 治療方法 所有手術(shù)都均為腰麻下閉合復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)在牽引床上進行，術(shù)中C臂監(jiān)視。常規(guī)備血RBC 2～3U,血漿300ml。其中使用DHS 53例，髓內(nèi)固定（Gamma或PFNA）15例。術(shù)后使用頭孢1或2代抗菌藥物5～6d。術(shù)后12h開始使用低分子肝素鈣抗凝7～10d。術(shù)后第2d即開始進行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后11～14d拆線。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為35～100min，平均50min，出血量50～200ml，平均90ml。住院時間10～21d，平均14.7d。無術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，術(shù)后第1d所有患者的一般情況和自覺癥狀較術(shù)前均有明顯改善。63例患者獲得隨訪，47例患者均在術(shù)后12周內(nèi)愈合，16例術(shù)后18周內(nèi)愈合；4例患者術(shù)后1a內(nèi)死亡，1a內(nèi)死亡率6.3%；2例原有腦梗塞患者術(shù)后1周左右發(fā)生腦梗塞，經(jīng)內(nèi)科治療后康復(fù)；未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、骨不連、DVT等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 復(fù)位 復(fù)位是整個手術(shù)中最為至關(guān)重要的一步。良好的復(fù)位，不僅使手術(shù)中出血量大大減少，而且降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間。有時為了達到滿意的復(fù)位質(zhì)量需要花1～2h來復(fù)位和反復(fù)透視。

在大多數(shù)患者牽引復(fù)位的過程中，首先是在前后位上確定頸干角，可以參照Garden指數(shù)的160°來確定，通過這個步驟首先解決短縮移位。然后在側(cè)位復(fù)位冠狀位上的成角。最后定前傾角，投照角度與股骨干長軸為75°的時候最接近正常的頸干角[1]，國人前傾為平均12°。在側(cè)位上透視時，C臂的透視方向平行于地面，使用一根克氏針貼在C臂的接收板上，并使它和股骨頭的骨小梁重疊，通過旋轉(zhuǎn)遠端肢體使克氏針與股骨內(nèi)外髁后緣連線的夾角，在15°左右提示旋轉(zhuǎn)得到基本控制，這是因為屈膝90°股骨內(nèi)外髁存在3°外翻，3°+12°=15°。滿足這些條件以后可以固定牽引床開始手術(shù)。

有少部分患者通過上述方法不能復(fù)位，約占10%。這種情況見于不穩(wěn)定骨折，為A2.3和A3型。通常當大轉(zhuǎn)子為一較大的骨折塊時，往往遠折端向后移位，而股骨頭頸骨折塊則向前傾斜，導(dǎo)致骨折端明顯錯位。嚴重粉碎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是反轉(zhuǎn)子間骨折，復(fù)位時通常須將遠折端外旋而不是內(nèi)旋。此時需要延長或者做輔助切口協(xié)助復(fù)位。可以在SP切口髖關(guān)節(jié)前方做0.5cm切口插入頂棒向下推擠股骨頸，但要考慮到骨質(zhì)疏松的問題（圖1），也可在大轉(zhuǎn)子切口向下延長3～5cm使用Homann拉鉤協(xié)助復(fù)位（圖2）。

圖1 插入頂棒向下推擠股骨頸

圖2 使用Homann拉鉤協(xié)助復(fù)位

3.2 手術(shù) 髓內(nèi)固定（Gamma或PFNA）或髓外固定（DHS）。對于穩(wěn)定性骨折，即A1型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用DHS；而對于極不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折（A3型），髓內(nèi)釘固定。此外，反轉(zhuǎn)子間骨折其后內(nèi)側(cè)往往都有一個較大的骨折塊，為了重建股骨距的支撐，通常必須使用髓內(nèi)釘固定。對于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，這無疑是很合適的，從2000～2007年，美國股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用翻了一番。

總之，治療的目的就是把這一損傷對老年患者的總體影響降到最低。Horowitz[2]報道在粗隆間骨折的病人中，手術(shù)組的死亡率為17.5%，本組患者為6.3%。本組平均住院日為14.7d，未出現(xiàn)骨不連和股骨頭切割導(dǎo)致內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，說明提高閉合復(fù)位質(zhì)量能夠提升粗隆間骨折的治療效果。

[1]楊軍林,肖學(xué)軍,孫鴻濤，等.不同透視角度下股骨頸前傾角測量值的變化[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2000,18(3):225-226.

[2]榮國威，王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2004:909.