楊 梅 高月霞 肖 靜 (南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南通 226019)

南通市老年惡性腫瘤患者住院費(fèi)用影響因素的通徑分析

楊 梅 高月霞 肖 靜 (南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南通 226019)

目的 探討影響老年惡性腫瘤患者住院費(fèi)用的主要影響因素，為合理控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供理論依據(jù)。方法 收集江蘇省南通市兩家醫(yī)院2002～2009年8年間共計(jì)41 954例老年惡性腫瘤患者的住院費(fèi)用，通徑分析其影響因素。結(jié)果 影響住院費(fèi)用的主要因素有住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸情況、是否手術(shù)、住院年份、癌種、職業(yè)、性別、年齡、有無(wú)并發(fā)癥以及付費(fèi)方式等。住院天數(shù)是直接影響住院費(fèi)用的最主要因素;轉(zhuǎn)歸情況、是否手術(shù)、住院年份、職業(yè)等因素既可直接影響住院費(fèi)用，又可通過(guò)住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用。結(jié)論 應(yīng)采取綜合措施有效控制惡性腫瘤患者住院費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。

老年惡性腫瘤;住院費(fèi)用;通徑分析

人口老齡化加速發(fā)展的今天，老年人的健康問(wèn)題已成為目前社會(huì)關(guān)注的重大問(wèn)題〔1〕。老年人由于機(jī)體衰老，免疫功能降低，是惡性腫瘤的高發(fā)人群，老年惡性腫瘤不僅治愈率低，而且患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)重。本研究對(duì)2002～2009年江蘇省南通市兩家醫(yī)院8年間41 954例60歲及以上老年惡性腫瘤患者的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行通徑分析，探討影響住院費(fèi)用的直接因素和間接因素，以期為合理有效地控制老年惡性腫瘤患者醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，建立健全老年人醫(yī)療保障體制提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 按照國(guó)際基本分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)，資料來(lái)源于江蘇省南通市一家省級(jí)綜合醫(yī)院和一家地市級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院2002～2009年8年間首要診斷為惡性腫瘤的住院患者的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，共得到有效病例41 954例。病案首頁(yè)中包括患者病案號(hào)、性別、年齡、付費(fèi)方式、住院天數(shù)、癌種、有無(wú)并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸情況、住院總費(fèi)用等。所有病例均為按病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)及臨床表現(xiàn)確診的各類惡性腫瘤患者。

1.2 變量設(shè)置 將住院費(fèi)用和住院天數(shù)作為內(nèi)生變量，對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后成近似正態(tài)分布變量。Y1=lg住院費(fèi)用，Y2=lg住院天數(shù);初步篩選的外生變量為是否手術(shù)X1(0=否，1=是)、年齡X2(實(shí)際值)、性別X3(1=男，2=女)、轉(zhuǎn)歸情況X4(1=治愈，2=好轉(zhuǎn)，3=未愈，4=死亡，5=其他)、癌種X5(1=其他癌，2=宮頸癌，3=肝癌，4=淋巴癌，5=廣泛轉(zhuǎn)移癌，6=肺癌，7=賁門(mén)癌，8=食管癌，9=胃癌，10=結(jié)直腸癌)、有無(wú)并發(fā)癥X6(0=無(wú)并發(fā)癥，1=有并發(fā)癥)、職業(yè)X7、婚姻狀況X8(1=未婚，2=已婚)、付費(fèi)方式X9(1=社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，2=自費(fèi))和住院年份X10(1=2002年，2=2003年，3=2004年，4=2005年，5=2006年，6=2007年，7=2008年，8=2009年)，其中無(wú)序多分類變量X7以啞變量形式表示，工人職業(yè)為參照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件采用逐步前進(jìn)法回歸分析擬合通徑模型。自變量對(duì)因變量Y1的直接通徑系數(shù)=標(biāo)化回歸系數(shù);自變量X通過(guò)Y2間接作用于因變量Y1的間接通徑系數(shù)=自變量Y2的直接通徑系數(shù)×(X與Y2的相關(guān)系數(shù))。總的通徑系數(shù)=直接通徑系數(shù)+各間接通徑系數(shù)〔2〕。通徑系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)與多元逐步回歸中偏回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)等價(jià);剩余通徑系數(shù)為回歸方程決定系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況、各癌種例均住院費(fèi)用和住院例數(shù)

2.1.1 一般情況 41 954例老年惡性腫瘤患者年齡60～106〔平均(68.8±6.5)〕歲;男性25 270例(60.2%)，女性16 684例(39.8%)，男女性別比為1.5∶1;種植業(yè)生產(chǎn)人員37 192例(88.6%)，事業(yè)單位、公務(wù)員 816例(2.0%)，工人 488例(1.2%)，其他3 458例(8.2%);住院手術(shù)患者 12 056例(28.7%)，非手術(shù)患者29 898例(71.3%);自費(fèi)住院患者37 686例(89.8%)，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者 4 268例(10.2%)，說(shuō)明就診患者大多為非醫(yī)保的種植業(yè)生產(chǎn)人員，手術(shù)率較低;住院年份2002年2 772例(6.6%)，2003年3 384例(18.1%)，2004年 3 954例(19.4%)，2005年 4 194例(10.0%)，2006年 5 732例(13.7%)，2007年 7 010例(16.7%)，2008年 7 226例(17.2%)，2009年 7 682例(18.3%)，就診人數(shù)逐年增加;無(wú)并發(fā)癥28 360例(67.6%)，有并發(fā)癥13 594例(32.4%);各惡性腫瘤患者治愈7 920例(18.9%)，好轉(zhuǎn)27 110例(64.6%)，未愈5 652例(64.6%)，死亡114例(0.3%)，其他1 158例(2.8%)。

2.1.2 各癌種例均住院費(fèi)用和住院例數(shù) 41 954例老年惡性腫瘤患者總例均住院費(fèi)用(中位數(shù))為13 001.66元。住院總費(fèi)用包括中西藥費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和其他費(fèi)用，其中中西藥費(fèi)占52.4%，居首位。例均住院費(fèi)用前3位的癌種為結(jié)直腸癌、胃癌和食管癌;各癌種住院例數(shù)前3位的為食管癌、肺癌和宮頸癌。見(jiàn)表1。

表1 老年各惡性腫瘤患者例均住院費(fèi)用(中位數(shù))和住院例數(shù)及其構(gòu)成

2.2 老年惡性腫瘤患者住院費(fèi)用影響因素的通徑分析 以Y1作為因變量，Y2和各外生變量作為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，模型方差分析(F=5 768.987，P＜0.000 1，R2=0.602)。以Y2為因變量，各外生變量為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，模型方差分析(F=1 348.550，P＜0.000 1，R2=0.205);二方程均成立，并提示回歸方程擬合較好，R2為0.602、0.205，說(shuō)明因變量變異的60.2%和20.5%可以由進(jìn)入方程的各因素解釋，進(jìn)一步擬合通徑模型為:

模型(1)標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)表明，影響老年惡性腫瘤患者住院費(fèi)用的直接因素按作用大小依次為:住院天數(shù)、住院年份、是否手術(shù)、轉(zhuǎn)歸情況、有無(wú)并發(fā)癥、職業(yè)、性別、癌種、年齡以及付費(fèi)方式。結(jié)合模型(2)住院費(fèi)用各影響因素效應(yīng)分解結(jié)果表明，住院年份、是否手術(shù)、轉(zhuǎn)歸情況、有無(wú)并發(fā)癥、癌種、年齡、職業(yè)以及付費(fèi)方式不僅直接影響住院費(fèi)用而且通過(guò)住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用，其中住院年份、是否手術(shù)和有無(wú)并發(fā)癥通過(guò)住院天數(shù)影響住院費(fèi)用的間接效應(yīng)為負(fù)，而直接影響住院費(fèi)用效應(yīng)為正;付費(fèi)方式影響住院費(fèi)用的間接效應(yīng)為正，直接效應(yīng)為負(fù)，揭示充分了解變量間的交互作用才能正確分析各因素影響住院費(fèi)用總效應(yīng)的大小。表2可見(jiàn)，除癌種和年齡變量外，各變量與Y1的相關(guān)大小均大于各變量影響住院費(fèi)用的總通徑，說(shuō)明還存在通過(guò)其他自變量影響住院費(fèi)用的間接通徑，但間接作用之和的絕對(duì)值均不太大(P＜0.100)。見(jiàn)表2，圖1。

表2 老年人惡性腫瘤患者住院費(fèi)用影響因素效應(yīng)分解

3 討論

通徑分析由美國(guó)群體遺傳學(xué)家Wright教授于1921年首次提出，是多元線性回歸分析的擴(kuò)展。它所研究的系統(tǒng)內(nèi)部變量間存在著錯(cuò)綜復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，不僅可以分析變量間的直接作用，還可以分析變量間的間接作用〔2〕。通過(guò)通徑圖，找出變量間錯(cuò)綜復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系。本研究已找出影響老年惡性腫瘤患者住院費(fèi)用總效應(yīng)最大的因子:住院天數(shù)和轉(zhuǎn)歸情況。此外，模型(1)的剩余通徑Pe1為0.631，說(shuō)明還存在一些其他因素影響住院費(fèi)用效應(yīng)之和為0.631，有待深入研究。

3.1 住院天數(shù)與轉(zhuǎn)歸情況對(duì)住院費(fèi)用的影響 與許多國(guó)內(nèi)外研究〔3，4〕結(jié)果一致，住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的最主要因素，本研究說(shuō)明住院天數(shù)是直接作用于住院費(fèi)用且為正相關(guān)，即住院天數(shù)越長(zhǎng)住院費(fèi)用越高。本研究在手術(shù)率較低(28.7%)的情況下，老年惡性腫瘤患者的住院天數(shù)中位數(shù)高達(dá)23 d。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理水平，提高相關(guān)部門(mén)的工作效率，并與國(guó)際接軌，探索建立老年惡性腫瘤治療的規(guī)范化路徑，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療;在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡量縮短無(wú)效住院天數(shù)，是解決昂貴住院費(fèi)用的首選途徑。

圖1 老年惡性腫瘤患者住院費(fèi)用通徑分析圖

轉(zhuǎn)歸情況影響住院費(fèi)用的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)均為負(fù)，總效應(yīng)為－0.328，僅次于住院天數(shù)的影響作用。揭示患者恢復(fù)情況越好，住院天數(shù)越長(zhǎng)，住院費(fèi)用越高，與實(shí)際情況相符合，改進(jìn)了王明慧等〔5〕的報(bào)道。

3.2 是否手術(shù)與住院年份對(duì)住院費(fèi)用的影響 與姚偉〔6〕報(bào)道一致，是否手術(shù)既直接影響住院費(fèi)用又通過(guò)住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用。與之不同的是，本研究結(jié)果顯示該因素與住院天數(shù)負(fù)相關(guān)，排第3。老年惡性腫瘤患者由于機(jī)體代謝率降低，腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移較慢，手術(shù)患者相對(duì)于非手術(shù)患者預(yù)后較好，住院天數(shù)減少，但因手術(shù)而增加的手術(shù)費(fèi)、術(shù)后西藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等導(dǎo)致住院總費(fèi)用增加。同樣，住院年份影響住院費(fèi)用直接效應(yīng)為正，間接效應(yīng)為負(fù)，總效應(yīng)大小為0.203，排第4。住院天數(shù)逐年遞減，而住院費(fèi)用卻逐年增加。除了物價(jià)水平上升外，可能還有其他因素如醫(yī)生誘導(dǎo)、患者醫(yī)療需求增加、臨床上抗腫瘤新藥、特效藥和醫(yī)療新設(shè)備投入使用有關(guān)。

3.3 有無(wú)并發(fā)癥、付費(fèi)方式與職業(yè)對(duì)住院費(fèi)用的影響 有并發(fā)癥患者住院費(fèi)用高于無(wú)并發(fā)癥患者，與多數(shù)報(bào)道一致〔5，7〕。并發(fā)癥導(dǎo)致用藥增多，檢查項(xiàng)目增多，相應(yīng)住院費(fèi)用增加，但本研究顯示有無(wú)并發(fā)癥通過(guò)住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)效應(yīng)為負(fù)，并發(fā)癥患者的住院天數(shù)縮短，這可能與并發(fā)癥患者病情嚴(yán)重放棄手術(shù)治療有關(guān)。

相關(guān)研究〔8〕顯示付費(fèi)方式顯著影響住院費(fèi)用。不同職業(yè)對(duì)住院費(fèi)用的影響為種植業(yè)生產(chǎn)人員住院費(fèi)用最低，工人其次，事業(yè)單位人員或公務(wù)員住院費(fèi)用較高。本研究惡性腫瘤患者89.8%為自費(fèi)患者，88.6%為種植業(yè)生產(chǎn)人員(即農(nóng)民)，一方面農(nóng)民自我保健意識(shí)相對(duì)較低，健康知識(shí)缺乏，“小病拖，大病扛”，一旦就醫(yī)通常病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多;另一方面新農(nóng)合保險(xiǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，農(nóng)民進(jìn)城看病要墊付資金，多數(shù)患者迫于經(jīng)濟(jì)壓力放棄手術(shù)治療，選用一些不影響療效而價(jià)格相對(duì)便宜的藥品和做必要的檢查，從而住院費(fèi)用相對(duì)較低;而事業(yè)單位人員或公務(wù)員本身收入水平較高，同時(shí)享有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因此醫(yī)療服務(wù)需求也高，導(dǎo)致開(kāi)大處方、濫施各種檢查、濫用各種昂貴藥品等現(xiàn)象的出現(xiàn)，存在一定程度上的浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用也就相應(yīng)較高。為此，政府和社會(huì)要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，嚴(yán)格管理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，避免資源浪費(fèi)，從政策和付費(fèi)機(jī)制上導(dǎo)向正確的醫(yī)療消費(fèi);再者仍需進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，加快加大新農(nóng)合政策的普及及異地就診。

3.4 年齡、性別與癌種對(duì)住院費(fèi)用的影響 與王銀發(fā)等〔9〕報(bào)道基本一致，本研究結(jié)果表明年齡直接和間接影響住院費(fèi)用。這可能由于老年人免疫功能衰退，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，加上老年人年齡越大，越不能耐受強(qiáng)烈手段的治療而采用保守治療導(dǎo)致住院天數(shù)減少，住院費(fèi)用降低。性別直接影響住院費(fèi)用，二者呈反比關(guān)系。與吳秀娟等〔10〕一致，男性老年惡性腫瘤患者住院費(fèi)用高于女性。這可能與男性承擔(dān)了相對(duì)較重的社會(huì)和家庭中的責(zé)任，男性的不良生活習(xí)慣較多、接觸刺激因素和有害物質(zhì)的機(jī)會(huì)較多、男性機(jī)體抵御疾病的能力不如女性等因素有關(guān)。同時(shí)可能與老年女性經(jīng)濟(jì)保障能力較低有關(guān)。惡性腫瘤的種類對(duì)住院費(fèi)用影響為正相關(guān)，按住院費(fèi)用高低順序依次為結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌、賁門(mén)癌、肺癌等，這可能與腫瘤的惡性程度、預(yù)后狀況以及治療復(fù)雜程度有關(guān)。

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〔2011-03-22收稿 2011-05-10修回〕

(編輯 張永貴/胡國(guó)義)

Path analysis of influencing factors on the hospitalization expense of old cancer patients

YANG Mei，GAO Yue-Xia，XIAO Jing.
Department of Public Health，Nantong University，Nantong 226019，Jiangsu，China

Objective To explore the main influencing factors on the hospitalization expense of old cancer patients and provid the theoretic evidences for the reasonable control of the unduly rapid increase of medical expense and reducing patients'burden.Methods 41 954 old cancer patients in two hospitals from 2002 to 2009 in Nantong were investigated.The influencing factors of hospitalization expense were analyzed by pathway analysis.Results The main influencing factors were as follows:hospital stay，medical results，whether or not surgery，the year of medical treatment，cancer types，careers，the patients'sex，the patients'ages，complications and the expense payment forms.Hospital stay was the critical influencing factor which directly effected on the hospitalization expense.Medical results，whether or not surgery，the year of medical treatment，careers etc.had not only direct effects but also indirect effects to the hospitalization expense.Conclusions Comprehensive measures should be taken to control the growth of patients'hospitalization expense.

Old cancer;Hospitalization expense;Pathway analysis

R73

A

1005-9202(2012)17-3732-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.054

國(guó)家自然科學(xué)青年基金資助項(xiàng)目(No.31000539)

肖 靜(1979-)，女，博士，副教授，主要從事老年流行病學(xué)研究。

楊 梅(1986-)，女，碩士，主要從事老年疾病負(fù)擔(dān)研究。