◎凡曉俊 鮑 群

新型農(nóng)村合作醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究

◎凡曉俊 鮑 群

一、引 言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)牽涉面廣且影響重大的制度建設(shè)工程。到目前為止，這一制度仍然處于試驗(yàn)和探索的過程中。如何評(píng)價(jià)這項(xiàng)制度的績(jī)效，促進(jìn)新農(nóng)合制度更好地為廣大農(nóng)村服務(wù)，成為不同學(xué)科領(lǐng)域研究者十分關(guān)注的議題。根據(jù)2012年國務(wù)院發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)2012年11號(hào)文件）中明確指出要進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，到2015年，新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上，在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，支付比例則提高到50%以上。

截止2011年6月，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超過96%，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年120元提高到200元。與此同時(shí)，安徽省新農(nóng)合發(fā)展迅速，截至2011年底，全省參合人口4651.66萬人，各縣（市、區(qū)）參合率均達(dá)到95%以上。

但是安徽各地新農(nóng)合的發(fā)展并不平衡，本研究旨在結(jié)合安徽實(shí)際情況時(shí)，構(gòu)建新農(nóng)合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并對(duì)安徽省新農(nóng)合運(yùn)行情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題，提出對(duì)策，為管理部門決策提供參考，促進(jìn)安徽省新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。于是本文提出了新農(nóng)合的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，并對(duì)安徽某縣的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

二、研究?jī)?nèi)容及方法

（一）本研究的主要內(nèi)容

根據(jù)筆者調(diào)研的結(jié)果，重點(diǎn)分析試點(diǎn)某地新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施的基本情況，主要包括試點(diǎn)地區(qū)的財(cái)務(wù)指標(biāo)情況、客戶（參合農(nóng)民）、內(nèi)部的運(yùn)行制度與學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)等情況，以及新型農(nóng)村合作取得成績(jī)和存在的問題等。建立績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并利用該指標(biāo)體系對(duì)試點(diǎn)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施效果綜合評(píng)價(jià)。

（二）本研究的方法

美國加州大學(xué)伯克利分校的Teh wei Hu教授認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)核心因素是可及性、費(fèi)用和質(zhì)量，其中可及性包括醫(yī)療保險(xiǎn)公平性和醫(yī)療服務(wù)利用情況評(píng)價(jià)；費(fèi)用評(píng)價(jià)包括醫(yī)療效率和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)內(nèi)容；質(zhì)量評(píng)價(jià)包括健康結(jié)果產(chǎn)出和患者滿意度內(nèi)容評(píng)價(jià)。國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)研究啟示，醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的必要因素包括：公平性、效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及社會(huì)效益，社會(huì)健康效果等。本研究采用文獻(xiàn)資料分析優(yōu)選法從以上幾方面篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)，用層次分析法（AHP）和改進(jìn)的德爾菲法建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及指標(biāo)權(quán)重，根據(jù)多目標(biāo)決策的歸一化原理，用指數(shù)法進(jìn)行評(píng)價(jià)和影響因素追溯。具體的方法如下：

1、進(jìn)行文獻(xiàn)研究，來初步擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)，并對(duì)篩選的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行歸類。在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查驗(yàn)證、補(bǔ)充研究文獻(xiàn)所得，和邀請(qǐng)省內(nèi)長(zhǎng)期從事農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)理論和實(shí)踐工作的專家進(jìn)行論證，前后多次對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系基本框架進(jìn)行討論。每位專家對(duì)每個(gè)層次中的兩兩指標(biāo)相對(duì)于其次級(jí)目標(biāo)的重要性分別按1/9-9打分，從“絕對(duì)不重要”到“絕對(duì)重要”依次增強(qiáng)，“1”表示“同等重要”，來調(diào)整評(píng)價(jià)指標(biāo)框，形成最終的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2、確定指標(biāo)的權(quán)重。新農(nóng)合評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重的確定采用Delphi法和層次分析法相結(jié)合。依據(jù)各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)目標(biāo)作用價(jià)值的大小，根據(jù)專家意見的平均數(shù)．確定指標(biāo)相對(duì)重要性標(biāo)度。每一個(gè)次級(jí)層次可構(gòu)造1個(gè)判斷矩陣，用1/9-9標(biāo)度，每個(gè)判斷矩陣的特征根即為對(duì)應(yīng)指標(biāo)的權(quán)重。對(duì)目標(biāo)指標(biāo) “新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)”而言，“財(cái)務(wù)指標(biāo)”的相對(duì)重要性是“客戶（參合農(nóng)民）”的 1/4，“客戶（參合農(nóng)民）”是“內(nèi)部運(yùn)行”的3倍等等。各層評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重之和是常數(shù)1。最低層的每個(gè)初始評(píng)價(jià)指標(biāo)除了有單層次權(quán)重外，還有一個(gè)直接對(duì)總評(píng)價(jià)目標(biāo)的組合權(quán)重。高一層指標(biāo)評(píng)價(jià)指數(shù)值=低一層次每個(gè)指標(biāo)的“單層權(quán)重×其單指標(biāo)評(píng)價(jià)指數(shù)”之和。

3、確定指標(biāo)的指數(shù)值。先確定標(biāo)準(zhǔn)值，指標(biāo)值一般采用當(dāng)年或上年全國平均值作標(biāo)準(zhǔn)值，也可用所有參評(píng)單位的平均值作標(biāo)準(zhǔn)值。評(píng)價(jià)指標(biāo)按優(yōu)劣趨勢(shì)分類，大致可分為3類：正向指標(biāo)，即指標(biāo)值越大越優(yōu)；負(fù)向指標(biāo)，即指標(biāo)值越小越優(yōu)；適度指標(biāo)，即指標(biāo)值在某一特定區(qū)間內(nèi)為最優(yōu)。標(biāo)準(zhǔn)化值可按下述情況分別計(jì)算：（1）正向指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化值=實(shí)際值/標(biāo)準(zhǔn)值；（2）負(fù)向指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化值=標(biāo)準(zhǔn)值/實(shí)際值；（3）適度指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化值則分段處理：當(dāng)實(shí)際值小于等于標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，按正向指標(biāo)計(jì)算；當(dāng)實(shí)際值大于標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，按負(fù)向指標(biāo)計(jì)算。

4、指標(biāo)的指數(shù)值計(jì)算。從低層到高層依次計(jì)算，（1）最低層（第四層）17個(gè)初始指標(biāo)的指數(shù)值計(jì)算公式：指標(biāo)的指數(shù)值=該指標(biāo)的單層次權(quán)重該指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值；（2）第三、二、一層指標(biāo)的指數(shù)值，按下式依次計(jì)算：高一層次某指標(biāo)指數(shù)值等于該指標(biāo)分解的低一層次每個(gè)指標(biāo)的指數(shù)值之和。

5、評(píng)價(jià)的唯一依據(jù)就是每個(gè)被評(píng)單位的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)的指數(shù)值。其基本意義：當(dāng)指數(shù)值等于1，表明水平居中；當(dāng)指數(shù)值大于1表明水平比中等好；當(dāng)指數(shù)值小于1表明水平比中等差。按指數(shù)值大小依次排序，指標(biāo)指數(shù)值越大，表明情況越好。然后從左到右，沿著計(jì)算指數(shù)值時(shí)的反方向追溯原因。在同一層指標(biāo)中，指數(shù)值最?。ù螅┑模褪亲龅淖畈睿ê茫┑姆较?；再追查指數(shù)值最?。ù螅┑倪@個(gè)指標(biāo)所分解的那些指標(biāo)中，哪個(gè)是指數(shù)值最?。ù螅┑?，逐層查找，一直查到第四層初始指標(biāo)，也就追溯到最終結(jié)果之所以發(fā)生的主要原因了。

三、數(shù)據(jù)來源和變量界定

（一）數(shù)據(jù)來源

基本資料來源包括兩類：（1）日常工作資料，從新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)日常工作中獲得的數(shù)據(jù)資料，試評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來自常規(guī)工作。（2）進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查取得的資料，如醫(yī)療方案滿意率、補(bǔ)償方案滿意率和辦事效率滿意率等來擬定初級(jí)指標(biāo)。采用目的程序選擇咨詢專家，即在選擇專家時(shí)不是采用隨機(jī)樣本的選擇，而是通過有目的的程序選擇方法。

（二）變量界定

在廣泛搜集、閱讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，專訪相關(guān)的的專家以及相關(guān)的在農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)，在匯總專家和領(lǐng)導(dǎo)的建議后，從績(jī)效評(píng)價(jià)的目的出發(fā)，以系統(tǒng)論的理論為指導(dǎo)，遵循設(shè)立評(píng)價(jià)指標(biāo)的原則，形成了一個(gè)四級(jí)18項(xiàng)指標(biāo)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（表1）。在經(jīng)過多次討論和修改之后，新農(nóng)合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的初步框架共由財(cái)務(wù)指標(biāo)，客戶（參合農(nóng)民），內(nèi)部運(yùn)行，學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)二級(jí)指標(biāo)，基金籌集，基金使用，參合程度，受益程度，滿意程度，醫(yī)療服務(wù)，制度運(yùn)行情況，專業(yè)人員情況八個(gè)三級(jí)指標(biāo)，和政府，地方政府，群眾籌資比等十八個(gè)四級(jí)指標(biāo)構(gòu)成。(見下頁表1)

四、實(shí)證結(jié)果

本研究所建立的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，12個(gè)指標(biāo)來自常規(guī)工作，評(píng)價(jià)時(shí)不需做大規(guī)模的專項(xiàng)調(diào)查，評(píng)價(jià)易于操作，可行性較好。專家咨詢法確定指標(biāo)權(quán)重，根據(jù)有效目的調(diào)查法，選擇在農(nóng)村居民醫(yī)療保健制度崗位工作或從事該領(lǐng)域研究多年以上的專家為咨詢對(duì)象。在運(yùn)用計(jì)算機(jī)操作得出下面的新型合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評(píng)價(jià)表（見表2）

五、結(jié)論及政策含義

本文從財(cái)務(wù)指標(biāo)、客戶、內(nèi)部運(yùn)行、成長(zhǎng)與學(xué)習(xí)四個(gè)方面，結(jié)合試點(diǎn)某縣的數(shù)據(jù)，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，從實(shí)證的結(jié)果可以看出，首先，第一層指標(biāo)的指數(shù)值為0.8972<1。表明水平比中等差，處于下等。追溯原因：看第二層各指標(biāo)指數(shù)值，最小的是 “財(cái)務(wù)指標(biāo)”指數(shù)值為0．6232；再看“財(cái)務(wù)指標(biāo)”分解的第三層各指標(biāo)指數(shù)值，最小的是“基金使用”指數(shù)值為O．3823；在往下追溯，“其所用基金使用程度”的指標(biāo)值最小，說明在建立合作醫(yī)療制度時(shí)，所投入的資金并未使用在合理的途徑，使用效率并不高。其次，“學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)指標(biāo)”指標(biāo)值較小，再往下追溯，“大專以上學(xué)歷醫(yī)生率”的指標(biāo)值較小，說明在這個(gè)地區(qū)醫(yī)生素質(zhì)水平人處于較低水平，人員配置并不完善，這也與在“客戶”指標(biāo)下的滿意程度的指標(biāo)值較小相呼應(yīng)，說明在專業(yè)人員配置上面要有待改進(jìn)。第三，追溯“內(nèi)部運(yùn)行”這個(gè)指標(biāo)下的“醫(yī)療服務(wù)”指標(biāo)值，這個(gè)指標(biāo)值也偏小，則說明該地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)率和人員培訓(xùn)率水平較低。及“制度運(yùn)行情況”中的管理費(fèi)用占當(dāng)年支出比例的指標(biāo)值偏大，這說明該地區(qū)的管理制度存在缺陷，管理成本較高及資金不合理利用情況嚴(yán)重。因此，本文的結(jié)論有以下幾個(gè)方面的政策含義：

一是各級(jí)政府要建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行、使用管理機(jī)制，提高基金使用率，要確保各級(jí)政府的扶持引導(dǎo)資金及時(shí)足額到位，并結(jié)合籌資水平調(diào)整情況，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償方案，保證基金的高效運(yùn)行。

二是要積極推行人員聘用制度，實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)上崗，形成具有生機(jī)活力的用人機(jī)制。制定出臺(tái)獎(jiǎng)勵(lì)政策，鼓勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍力量，改善基層衛(wèi)生所的醫(yī)療技術(shù)條件，努力做到“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”。提高合作醫(yī)療的醫(yī)療質(zhì)量，滿足農(nóng)民的要求。

表1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

表2 某縣新型合作醫(yī)療綜合評(píng)價(jià)表

三是要加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備更新，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)、村醫(yī)生的培訓(xùn)工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本設(shè)施條件、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力還不能滿足農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還沒有成為農(nóng)民就醫(yī)的首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中的樞紐，處于關(guān)鍵的中間位置，起到承上啟下，協(xié)調(diào)各方的作用，也是新農(nóng)合體系建設(shè)，實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，政府應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入的力度，加快對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)為新農(nóng)合可持續(xù)制度發(fā)展提供有力的保障。

（本文系安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)校級(jí)重點(diǎn)課題《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究》中期成果之一，課題號(hào)ACKYQ0912ZD）

安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)）

（本欄目責(zé)任編輯：羅曉）