劉 健 LIU Jian

劉曉玲1 LIU Xiaoling

李敬東2 LI Jingdong

張英娟1 ZHANG Yingjuan

2. 醫(yī)學影像四川省重點實驗室，川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科 四川南充 637000

常規(guī)超聲對脂肪肝的診斷優(yōu)于CT等檢查手段，但對于脂肪肝內低回聲結節(jié)，由于聲場衰減及病灶在脂肪肝背景下的聲像圖特點發(fā)生改變等原因，診斷受到限制。本研究通過對44例脂肪肝患者的54個低回聲病灶的常規(guī)超聲、超聲造影資料與病理結果進行對比分析，旨在探討超聲造影技術在脂肪肝背景下肝內低回聲結節(jié)鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010-01～2011-06在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診的44例脂肪肝患者中，男29例，女15例，年齡32～75歲，平均（52±9）歲。常規(guī)超聲檢查顯示彌漫性脂肪肝背景下不能明確診斷的肝內低回聲結節(jié)54個，病灶最大63mm×58mm，最小11mm×9mm，應用超聲造影對其進行鑒別診斷，病灶性質的最終診斷依據(jù)超聲引導下病理組織活檢或手術病理檢查。術前均征得患者同意，簽署知情同意書后行造影檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22超聲檢查儀，L9-3寬頻線陣探頭，脈沖反相諧波造影條件，機械指數(shù)為0.07。超聲造影劑為六氟化硫（意大利博萊卡公司SonoVue），用5ml生理鹽水稀釋振蕩后備用。

造影前行常規(guī)灰階二維超聲及彩色多普勒超聲模式掃查脂肪肝背景下肝內低回聲結節(jié)的位置、大小、數(shù)目、內部回聲及彩色多普勒特征等，選擇結節(jié)的最佳觀察切面進入超聲造影模式，通過肘正中靜脈團注造影劑1.5ml，同步動態(tài)存儲6min連續(xù)動態(tài)圖像于超聲儀器內。然后由2名以上在超聲造影方面經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對造影影像資料采用盲法進行診斷分析。

1.3 診斷標準 造影時低回聲結節(jié)增強的強度高于周邊肝實質增強的強度記為“高增強”，與周邊肝實質增強的強度相仿記為“等增強”，低于周圍肝實質增強的強度記為“低增強”，無造影劑灌注記為“無增強”。將實時造影過程分為動脈期（注射造影劑后10～30s）、門脈期（注射造影劑后31～120s）及延遲期（注射造影劑后121～360s）[1]。

2 結果

2.1 脂肪肝背景下肝內低回聲結節(jié)的超聲造影特點44例患者均為中-重度脂肪肝，共檢出54個低回聲病灶，其中18例22個為惡性病灶，26例32個為良性病灶。54個低回聲病灶的超聲造影增強特點見表1。其中原發(fā)性肝癌15個，病灶主要表現(xiàn)為“快進快出”的增強特點；6個轉移性肝癌主要表現(xiàn)為動脈期病灶自周邊開始快速環(huán)狀增強，門脈期及延遲期快速廓清（圖1），1個轉移性肝癌動脈期較均勻高增強，門脈期及延遲期快速廓清；12個肝血管瘤病灶主要表現(xiàn)為周邊結節(jié)狀增強，均勻或不均勻向心性填充，門脈期及延遲期表現(xiàn)為高增強，延遲期逐漸減退為整體稍高增強；2例血管瘤表現(xiàn)為動脈期不均勻環(huán)狀增強，門脈期呈高增強，延遲期逐漸減退為整體等增強；3個肝膿腫表現(xiàn)為動脈期環(huán)狀增強，門脈期廓清為低增強，中央為膿腫壞死物三期均無增強；1個肝囊腫三期均為無增強；1個肝腺瘤動脈期整體高增強，門脈期及延遲期呈等增強；11個局灶性脂肪缺失區(qū)三期與周邊脂肪肝組織同步等增強，其中1例位于肝右前葉近肝包膜下的局灶性脂肪缺失區(qū)，病灶呈楔形，中央合并肝血管瘤，超聲造影示“肝島”與周邊脂肪肝組織同步增強，中央部血管瘤23s開始自周邊環(huán)狀增強后向心性填充，門脈期及延遲期表現(xiàn)為高增強（圖2）。另外有2個病灶超聲造影不能明確診斷。

2.2 超聲造影診斷脂肪肝背景下肝內低回聲結節(jié) 應用超聲引導下病理組織活檢或手術病理得出最終診斷結果，常規(guī)超聲、超聲造影診斷結果與最終診斷結果比較見表1。常規(guī)超聲的診斷符合率為51.9%，有21個病灶常規(guī)超聲不能確診；5個病灶誤診，其中1個囊腫誤診為血管瘤，3個局灶性脂肪缺失誤診為血管瘤，1個肝腺瘤誤診為肝癌。超聲造影的診斷符合率為96.3%，有2個病灶超聲造影結果考慮良性，但不能最終確診。

表1 44例脂肪肝患者54個低回聲病灶的超聲造影增強特點（個）

3 討論

常規(guī)超聲通過顯示病灶形態(tài)、內部回聲特點及血流信號等進行診斷，尤其是內部回聲特點能夠反映病灶的物理性質，并對其病理診斷提供依據(jù)。常規(guī)超聲顯示的肝內低回聲結節(jié)是相對于肝實質回聲而言的，脂肪肝是常見的肝臟彌漫性病變，常規(guī)超聲顯示肝實質回聲彌漫性增強，脂肪肝背景下的低回聲結節(jié)回聲特征發(fā)生改變，而多普勒超聲對結節(jié)內微血管顯示存在局限性，此時常規(guī)超聲對低回聲結節(jié)的診斷準確率降低，甚至對其部分囊、實性病灶的鑒別都存在一定困難。超聲造影不同于常規(guī)超聲，能夠顯示實質組織的微血管結構[2,3]，通過對比病灶與周圍肝組織在造影時相上的不同及病灶內血流灌注特點等進行診斷，可以在很大程度上提高脂肪肝患者肝內低回聲病灶的診斷率。本組中，與最終診斷比較，超聲造影對脂肪肝背景下低回聲結節(jié)的診斷符合率為96.3%，明顯高于常規(guī)超聲（51.9%）。

超聲造影的動脈期可以提供結節(jié)內血管分布數(shù)量及類型的信息，而門脈期及延遲期主要有助于病變定性診斷，大多數(shù)惡性病變在延遲期呈低增強，良性病變呈等增強或高增強[4,5]，其機制主要與血竇積聚和網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)/Kupffer細胞攝取等有關[6,7]。作為血池示蹤劑，超聲造影劑不進入細胞外組織間隙，其消散完全取決于病灶真實的血流灌注狀態(tài)，這使肝細胞癌延遲期強化特點的顯示比多層螺旋CT穩(wěn)定[8]。本組超聲造影診斷為惡性的病灶中，原發(fā)性肝癌病灶主要表現(xiàn)為“快進快出”的增強特點，動脈期病灶內造影劑充盈較迅速、均勻，部分病灶中可見穿支血管影，也有體積較大的病灶內有出血壞死區(qū)，可見不均勻無增強區(qū)。1例膽管細胞性肝癌動脈期部分呈不均勻高增強，門脈期表現(xiàn)為內部比周邊較快的快速廓清，可能與其浸潤性生長有關。膽管細胞性肝癌大部分無明顯包膜，病灶邊緣腫瘤組織與正常肝組織的交界區(qū)廓清是一個相對延遲的過程[8]。轉移性肝癌根據(jù)原發(fā)灶的組織類型不同，超聲造影的表現(xiàn)會有一定差異，根據(jù)動脈期增強的不同可分為環(huán)狀增強、團狀增強、延遲增強和無增強[9]，本組中有1例轉移性肝癌大小約11mm×9mm，原發(fā)灶是胃癌，超聲造影表現(xiàn)為較均勻的“快進快出”，可能與病灶較小、血供較豐富有關。超聲造影與增強CT在診斷脂肪肝背景下肝內實性占位方面具有較好的一致性[10]，但對于部分較大或少血供病灶，超聲造影的表現(xiàn)缺乏特異性，需結合臨床其他檢查及病史等進行診斷。

血管瘤病灶主要表現(xiàn)為周邊結節(jié)狀增強，均勻或不均勻向心性填充，門脈期及延遲期表現(xiàn)為高增強，本組中有2例重度脂肪肝患者血管瘤表現(xiàn)為動脈期不均勻環(huán)狀增強，門脈期呈高增強，延遲期逐漸減退為整體等增強，可能與重度脂肪肝的肝組織整體廓清緩慢有關，脂肪變性時肝細胞腫脹，壓迫肝竇，導致門靜脈血流緩慢[11]。肝膿腫超聲造影主要表現(xiàn)為動脈期環(huán)狀增強，門脈期廓清為低增強，中央為膿腫壞死物三期均無增強。不同時期的膿腫造影表現(xiàn)不同，當內部機化新生血管形成時，可表現(xiàn)為動脈期整體高增強，其造影表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌腫瘤伴中央壞死的病灶類似[12]，此時需結合腫瘤標志物及有無發(fā)熱等臨床癥狀及體征進行綜合分析。肝腺瘤臨床比較少見，超聲造影主要表現(xiàn)為動脈期整體高增強，門脈期及延遲期等增強。本研究中1例肝腺瘤表現(xiàn)為動脈期周邊環(huán)狀高增強，門脈期及延遲期表現(xiàn)為環(huán)狀增強區(qū)緩慢廓清，達到與周邊肝組織等增強，與典型肝腺瘤超聲造影表現(xiàn)不同，因而誤診為血管瘤，分析原因，可能是因為本例肝腺瘤病灶內部出血，造成動脈期周邊環(huán)狀高增強。對肝腺瘤超聲造影特點的認識有待進一步總結。

本組1例肝囊腫位于肝右前葉近包膜下，因氣體干擾大或囊液較渾濁，常規(guī)超聲顯示為低回聲，誤診為實性病灶，而超聲造影三期顯示病灶內無血供，診斷為囊腫。肝內局灶性脂肪缺失，即“肝島”，部分由于其形態(tài)較規(guī)則而易誤認為實質性占位，超聲造影主要表現(xiàn)為與周圍肝實質同步等增強，未見明顯占位效應。本組中有1例“肝島”中央合并肝血管瘤病灶，常規(guī)超聲示楔形低回聲區(qū)內稍高回聲，周邊可見環(huán)狀血流信號，無法確診，而超聲造影診斷較明確，顯示為“肝島”與周邊脂肪肝組織同步增強，中央部血管瘤動脈期環(huán)狀增強后向心性填充，門脈期及延遲期表現(xiàn)為高增強。杜聯(lián)芳等[13]也指出超聲造影可準確診斷“肝島”，有助于與肝囊腫、肝血管瘤及其他病灶鑒別。

當然，超聲造影在一些少血供或者聲像圖不典型的轉移性病灶方面的診斷還需進一步研究及積累經(jīng)驗，特別還需注意由于脂肪肝患者聲像圖遠場衰減較明顯，所以對于位置較深及皮下脂肪層較厚的患者的病灶顯示效果不滿意。本組中有1個肝血管瘤位于肝Ⅶ段，氣體干擾較大，超聲造影效果較差，故診斷不明確。

綜上所述，超聲造影以其獨特的無創(chuàng)、無輻射、可重復操作、檢出率高等優(yōu)勢，通過了解病灶的血流灌注顯著提高了脂肪肝患者肝臟低回聲病灶的診斷及鑒別診斷能力，特別是對于脂肪肝背景下殘余正常肝組織與實質性占位病灶的鑒別有很大的優(yōu)越性，彌補了常規(guī)二維超聲及彩色多普勒超聲診斷方面的不足，對臨床提前診斷及治療提供很大幫助。

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