張建軍 王淑梅 劉 沖 劉志強(qiáng) 王 莉 李 卉

半月板根部是半月板附著于脛骨髁間棘前后區(qū)的纖維結(jié)構(gòu)，對(duì)固定半月板起重要作用。根部撕裂后半月板的正常位置和功能會(huì)發(fā)生變化，加快膝關(guān)節(jié)的退變性損傷。但在實(shí)際工作中由于缺乏認(rèn)識(shí)，半月板根部撕裂容易漏診，而且關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)該區(qū)域較困難，直至最近幾年國(guó)內(nèi)外才重視該區(qū)域的診斷和治療[1,2]。內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂較其他根部撕裂多見[1]。本研究回顧性分析12例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷的MRI表現(xiàn)，評(píng)估其診斷價(jià)值，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010-01～12在保定市第一中心醫(yī)院因膝關(guān)節(jié)病變行MRI檢查診斷為內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂，且經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)的12例患者，男4例，女8例；年齡33～68歲，平均（51.25±10.36）歲。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由1名骨科主任醫(yī)師操作完成。

1.2 儀器與方法 采用Philips Intera 1.5T MR掃描儀，采用膝關(guān)節(jié)專用表面線圈，行矢狀位、冠狀位及橫軸位掃描。掃描序列及參數(shù)：TSE（turbo spin echo）T1WI：TR 500ms，TE 18ms，視野（FOV）150mm，矩陣180×240，層厚3.0mm，層間距0.3mm，激勵(lì)次數(shù)2次；脂肪抑制TSE T2WI/STIR：TR 3990ms，TE 70ms，F(xiàn)OV 150mm，矩陣216×288，層厚3.0mm，層間距0.3mm，激勵(lì)次數(shù)2次；脂肪抑制 TSE PDWI(proton density weighted imaging): TR 1859ms，TE 7.0ms，F(xiàn)OV 150mm，矩陣180×240，層厚3.0mm，層間距0.3mm，激勵(lì)次數(shù)2次；患者仰臥，腳先進(jìn)，膝關(guān)節(jié)置于磁體中心。

1.3 圖像分析

1.3.1 內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的MRI表現(xiàn) 由2名放射科醫(yī)師（1名主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師）共同評(píng)價(jià)12例患者的MRI圖像。MRI診斷半月板根部損傷標(biāo)準(zhǔn)：半月板根部正常形態(tài)消失和（或）半月板內(nèi)異常高信號(hào)達(dá)關(guān)節(jié)面[3]。對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷，重點(diǎn)觀察質(zhì)子加權(quán)（壓脂）像的以下直接征象：①裂隙征：冠狀位觀察內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)緣與根部附著處之間的較低根部信號(hào)消失，代之以明顯水樣高信號(hào)，呈寬窄不一的裂隙樣改變[4]。橫軸位圖像亦可顯示裂隙征，根部走形不連續(xù)，可見高信號(hào)裂隙樣改變。②鬼影征：正常內(nèi)側(cè)半月板后根部矢狀位為連續(xù)走形的較低信號(hào)，在其撕裂后表現(xiàn)為連續(xù)走形的層面中突然信號(hào)增高，較低根部信號(hào)不能連續(xù)顯示至附著處（后交叉韌帶下止點(diǎn)的前方），且后根部結(jié)構(gòu)紊亂，呈明顯的高信號(hào)改變[4]。③鈍圓征：橫軸位顯示內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)緣呈光滑的弧線形改變。出現(xiàn)任一征象均可診斷為根部撕裂。

1.3.2 內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂伴發(fā)的其他異常征象 ①半月板脫位。選擇在冠狀位上能夠完整顯示內(nèi)側(cè)副韌帶的層面進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量方法為沿脛骨平臺(tái)軟骨內(nèi)緣作一垂直線，內(nèi)側(cè)半月板外緣作一垂直線，如果兩線之間的水平距離≥3mm，則認(rèn)為存在內(nèi)側(cè)半月板脫位[5]。決定脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣時(shí)要排除骨贅的影響。②是否伴有半月板其他節(jié)段撕裂。③是否伴有退變性骨關(guān)節(jié)炎。④前、后交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷。⑤合并骨挫傷。⑥合并其他異常征象，包括關(guān)節(jié)積液、滑膜炎、腘窩囊腫等。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 12例患者在MRI圖像上均有相應(yīng)的表現(xiàn)，且術(shù)前MRI診斷與關(guān)節(jié)鏡全部吻合。冠狀位12例均顯示裂隙征，同時(shí)橫軸位圖像中8例顯示裂隙征，相應(yīng)的關(guān)節(jié)鏡可見裂隙樣改變（圖1）；11例矢狀位顯示鬼影征（圖2），另1例信號(hào)稍高，但形態(tài)失常。橫軸位中4例同時(shí)顯示鈍圓征（圖3）及裂隙征，此4例年齡均較大（＞53歲），并且均無明確外傷史，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡可以顯示半月板后角內(nèi)緣呈光整平滑的斷端（圖3）；另有4例橫軸位顯示裂隙征，其余4例橫軸位不能明確診斷根部撕裂。冠狀位裂隙征和矢狀位鬼影征顯示率最高。

2.2 伴發(fā)的其他異常征象 ①12例根部撕裂患者均伴有半月板脫位（圖4），且半月板均有明顯變性。②3例合并內(nèi)側(cè)半月板其他節(jié)段撕裂。③10例合并退變性骨關(guān)節(jié)炎（其中1例伴外傷史），另2例亦伴外傷史。④2例合并前交叉韌帶斷裂，1例內(nèi)側(cè)副韌帶部分?jǐn)嗔?。?例合并骨挫傷。⑥12例均合并關(guān)節(jié)積液，其中2例合并腘窩囊腫，2例合并滑膜炎。

3 討論

3.1 內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的解剖學(xué)及生物力學(xué)機(jī)制 半月板根部是指半月板前后角在脛骨平臺(tái)中央的附著部分，根據(jù)部位不同分為前根與后根。半月板根部是固定半月板的重要結(jié)構(gòu)，對(duì)維持半月板正常的位置及功能起重要作用[1]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角寬大且較厚，內(nèi)側(cè)間室的承重應(yīng)力較外側(cè)大；內(nèi)側(cè)半月板較外側(cè)半月板移動(dòng)度小，且承重大，更容易受到損傷[1]。Vedi等[6]和Boxheimer等[7]研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲外旋時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板后角位置相對(duì)固定，且變形能力小，關(guān)節(jié)外旋時(shí)，股骨內(nèi)側(cè)髁相對(duì)于脛骨平臺(tái)向后移位，造成內(nèi)側(cè)半月板后根部承受應(yīng)力明顯增大。上述解剖及生物力學(xué)因素的協(xié)同作用可能造成內(nèi)側(cè)半月板后角根部撕裂。

內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂后，在承受壓力負(fù)荷的過程中半月板發(fā)生脫位，半月板功能缺失，使半月板失去產(chǎn)生箍形應(yīng)力的必要條件，導(dǎo)致關(guān)節(jié)表面接觸面積減少、脛股關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力增加，從而加快關(guān)節(jié)骨軟骨損傷退變[8,9]。內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂后其生物力學(xué)結(jié)果在功能上等同于內(nèi)側(cè)半月板切除[10]。

3.2 內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的MRI表現(xiàn) 內(nèi)側(cè)半月板后根部為內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)緣向附著點(diǎn)走行時(shí)角度發(fā)生彎曲且信號(hào)較半月板稍增高的部分，即在半月板后角向附著點(diǎn)走行的最后數(shù)毫米，呈較低信號(hào)[3]。內(nèi)側(cè)半月板后根部可以發(fā)生急性創(chuàng)傷性撕裂與慢性退變性撕裂，但慢性退變性撕裂相對(duì)多見[1]。內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂后其正常形態(tài)消失、信號(hào)異常。在所有掃描序列中，質(zhì)子加權(quán)（壓脂）像顯示內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂較為清楚，分辨率較高[11]，表現(xiàn)為正常低信號(hào)消失，呈高信號(hào)改變，且冠狀位顯示更為直觀。T1WI對(duì)比較差，內(nèi)側(cè)半月板后角低信號(hào)與撕裂處的T1低信號(hào)對(duì)比不顯著。T2/STIR對(duì)比明顯，但細(xì)節(jié)顯示稍差。Lee等[12]報(bào)道冠狀位T2加權(quán)序列是最有價(jià)值的序列。MRI主要表現(xiàn)為：冠狀位表現(xiàn)為從內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)緣向根部附著點(diǎn)走行中呈明顯高信號(hào)，根部低信號(hào)結(jié)構(gòu)消失，呈寬窄不一的裂隙樣改變，稱為裂隙征。本組中該表現(xiàn)有12例，裂隙寬窄不等，信號(hào)均增高。新鮮撕裂的患者裂隙較模糊，斷端毛糙不光整，陳舊撕裂或無明確外傷史的老年患者裂隙較寬且半月板內(nèi)緣顯示較清晰，其影像表現(xiàn)基礎(chǔ)為根部撕裂后關(guān)節(jié)液充填于此而呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。矢狀位表現(xiàn)為鬼影征本組共11例，顯示后根部走行區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，根部低信號(hào)結(jié)構(gòu)消失，呈明顯高信號(hào)。當(dāng)根部撕裂裂隙很窄時(shí)信號(hào)增高可以不顯著，但可以表現(xiàn)為根部形態(tài)失常，該表現(xiàn)有1例。橫軸位表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)半月板后根部走形不連續(xù)，后角內(nèi)緣呈光整的弧線樣改變，稱為鈍圓征。本組該表現(xiàn)有4例，且4例同時(shí)顯示較寬的裂隙征，4例患者年齡均較大（＞53歲），且均無明確外傷史，關(guān)節(jié)鏡顯示后角內(nèi)緣光整平滑，可能該征象提示內(nèi)側(cè)半月板后根部慢性退變性損傷，長(zhǎng)期磨損導(dǎo)致后角內(nèi)緣鈍圓狀改變并呈游離狀態(tài)，其在上下應(yīng)力的作用下游離牽拉關(guān)節(jié)囊可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。橫軸位顯示鈍圓征時(shí)能同時(shí)顯示裂隙征。橫軸位見裂隙征4例，橫軸位共診斷8例，其他4例在軸位上未見明顯相關(guān)征象。本組病例中冠狀位及矢狀位有很高的診斷敏感性，橫軸位敏感性較低可能與部分容積效應(yīng)有關(guān)[13]。在所有掃描序列中質(zhì)子加權(quán)（壓脂）像較其他序列顯示清晰。

3.3 內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂伴發(fā)征象分析 ①半月板脫位：內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂后，由于失去固定裝置，在上下應(yīng)力轉(zhuǎn)化為箍形應(yīng)力的過程中半月板向外側(cè)脫位，半月板喪失正常的解剖位置，無法發(fā)揮生理功能。Lee等[13]及Ozkoc等[14]的研究亦支持內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂與半月板脫位有明顯相關(guān)性。本組12例均顯示半月板脫位，與該觀點(diǎn)相符。②退變性骨關(guān)節(jié)炎：內(nèi)側(cè)半月板脫位后其功能缺失，脛股關(guān)節(jié)面接觸應(yīng)力變大，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨軟骨損傷退變加快。本組10例合并退變性骨關(guān)節(jié)炎（其中1例有外傷史），平均年齡較大；另有2例有明確外傷史，但年齡較小，其原因可能為內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂后由于前述生物力學(xué)原因容易發(fā)生骨軟骨損傷退變。另外，Jones等[1]報(bào)道內(nèi)側(cè)半月板后根部慢性退變性損傷較急性創(chuàng)傷性損傷多見。③關(guān)節(jié)積液出現(xiàn)在本組12例病例中，但關(guān)節(jié)積液不是根部撕裂的特異性征象，與骨關(guān)節(jié)炎或外傷有關(guān)。另外，在外傷病例中可見韌帶損傷及骨挫傷，也不是根部撕裂的直接或特異性征象。

3.4 MRI的診斷價(jià)值 MRI對(duì)本組12例內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂全部診斷正確，與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果完全符合。MRI可以準(zhǔn)確診斷內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂，亦可顯示合并的半月板其他節(jié)段的撕裂。由于MRI是目前公認(rèn)的最理想的膝關(guān)節(jié)病變檢查方法之一[15]，能多方位、多序列成像，加之對(duì)軟骨、滑膜、半月板、韌帶的良好顯示，不但能準(zhǔn)確顯示內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂，而且能無創(chuàng)準(zhǔn)確地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)并存的軟骨損傷、半月板損傷、韌帶撕裂、滑膜病變、退變性骨關(guān)節(jié)炎。

總之，內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂是一種特殊的撕裂類型，但隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的提高和重視，MRI及關(guān)節(jié)鏡的檢出率逐漸提高。內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂可以使半月板脫位，功能喪失，MRI是診斷半月板損傷的較好手段，可以無創(chuàng)診斷該類撕裂，對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷退變的遠(yuǎn)期評(píng)估及制訂手術(shù)方案均有重要意義。

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