齊成秋 陸琳 孫華 韓敏 張驕 馮瓊
子宮切口妊娠(cesarean scar pregnancy CSP)是指妊娠受精卵或胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)率增加,CSP的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。由于CSP臨床表現(xiàn)上與正常妊娠相比無特殊,且CSP的治療無統(tǒng)一標準,處理不當可能導致陰道大出血,甚至危及生命。本文報道近年我院收治的26例CSP病例,以期提高對本病的認識水平。
1.1 一般資料 26例均系我院2003年7月至2011年12月期間的住院患者。全部為育齡期婦女,年齡:23~40歲,平均(31.73±0.27)歲;孕次:2~7次,平均(4.27±0.19)次;都有藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史1~6次,平均(2.46±0.04)次;其中2例剖宮產(chǎn)次數(shù)為2次,平均(1.08±0.04)次,末次剖宮產(chǎn)距本次發(fā)病時間1~15年,平均(4.27±2)年,手術(shù)方式均為子宮下段橫切口術(shù)式;停經(jīng)天數(shù)41~98 d,平均(63.08±2.19)天,血 β-HCG 6.87~77962.00 mU/L,平均(5753.42±2998.27)mU/L,陰道超聲結(jié)果:16例切口處雜亂回聲,其中1例肌層切口不連續(xù);8例切口處可見妊娠囊結(jié)構(gòu),其中5例肌層切口不連續(xù),2例“宮內(nèi)孕、難免流產(chǎn)。
26例CSP患者全部有停經(jīng)史,其中13例以停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血為首發(fā)表現(xiàn),占50%,9例患者有腹痛,占34.6%。全部患者中,17例首診于外院,其中15例誤診為早孕或難免流產(chǎn),并行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)而出現(xiàn)陰道大出血急診轉(zhuǎn)入我院,另2例因人流未刮出組織再次超聲檢查可疑子宮切口妊娠來我院就診;9例首診于我院患者中,2例誤診為難免流產(chǎn),于門診人工流產(chǎn)時出現(xiàn)陰道大出血急診入院。(見表1)
表1 26例CSP患者一般情況
1.2 治療方法
1.2.1 甲氨碟呤(MTX)治療加清宮術(shù) ①肌內(nèi)注射MTX 50 mg qd×1。②超聲引導下孕囊穿刺注射MTX 50mg。待血β-HCG下降至300 mU/L以下且超聲監(jiān)測孕囊局部血流不豐富后,再行清宮術(shù)。
1.2.2 子宮動脈栓塞術(shù)或加經(jīng)腹或經(jīng)陰道清除病灶 經(jīng)股動脈穿刺行雙側(cè)子宮動脈造影、MTX注射及選擇性明膠海綿栓塞術(shù),HCG下降后清除病灶。
1.2.3 手術(shù)治療 ①經(jīng)腹子宮切口妊娠病灶清除及修補術(shù):陰道超聲示病灶大,血流豐富,子宮肌層連續(xù)性差采用病灶清除及修補術(shù)。②子宮次全切除:對于術(shù)中大出血者行子宮次全切術(shù)。(見表2)
表2 26例CSP患者治療方法
2.1 藥物治療+清宮術(shù)治療4例,肌內(nèi)注射治療的2例患者中,1例用藥后陰道流血增多,3 d后查血β-HCG無明顯下降,陰道超聲示病灶增大,即行子宮動脈栓塞術(shù),術(shù)后3 d超聲監(jiān)測下行清宮術(shù);另1例肌內(nèi)注射2次MTX后,血β-HCG明顯下降,陰道超聲示病灶縮小不明顯,一周后在超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)。孕囊穿刺注射治療2例,72 h后復查血β-HCG明顯下降,在超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)。
2.2 行子宮動脈栓塞術(shù)治療7例,全部患者在栓塞術(shù)后陰道流血停止。其中2例72 h及1周后復查陰道超聲均示宮內(nèi)無殘留。4例3~7 d復查陰道超聲示宮內(nèi)包塊縮小,血流不豐富,行超聲監(jiān)測下清宮術(shù);1例在栓塞治療后5 d,血β-HCG降至200 mU/L,要求觀察,1個月后,因陰道多量出血行清宮手術(shù)。
2.3 子宮動脈栓塞+手術(shù)治療7例:4例因在院外清宮大出血急診轉(zhuǎn)入,行介入治療后一周,其中3例β-HCG下降不理想,局部血腫較大,行手術(shù)清除病灶:3例因復查陰道超聲提示子宮下段切口病灶處僅有漿膜層覆蓋,均行經(jīng)腹子宮瘢痕處妊娠病灶清除及修補術(shù),術(shù)中見子宮切口部位呈紫藍色凸起,局部僅有子宮漿膜層覆蓋,清除局部病灶時無活動性出血。
2.4 單純手術(shù)治療8例:有5例因外院行鉗夾術(shù)中大出血轉(zhuǎn)入后急診手術(shù);2例術(shù)前超聲提示有胚芽及心管搏動,子宮漿膜層與包塊之間正常肌層缺失;另1例因外院反復宮腔操作4次未刮出孕囊,病灶局部血腫過大,行子宮動脈結(jié)扎后仍出血不止,出血量約2000 ml,最后行子宮次全切除術(shù)。
15例手術(shù)治療患者中,10例有不同程度的子宮下段切口瘢痕與膀胱粘連,術(shù)后病理檢查均在子宮肌層切口緣組織中查見絨毛。26例患者中有5例接受急診輸血治療。經(jīng)MTX治療或子宮動脈栓塞治療后再行清宮或開腹手術(shù)的患者,術(shù)中出血明顯減少。
3.1 CSP早期診斷 文獻報道,CSP的發(fā)病率為1∶1800~1∶2216[1,2]。由于CSP臨床表現(xiàn)與普通妊娠或先兆流產(chǎn)無差異,首次診斷很容易誤診而盲目行吸宮術(shù),造成難以控制的大出血甚至危及患者生命。目前,CSP的診斷可通過腹部超聲、經(jīng)陰道超聲及核磁共振來明確,但大多數(shù)學者建議選用經(jīng)陰道超聲診斷[3]。經(jīng)陰道超聲作為診斷CSP首選檢查手段,其診斷的敏感性為86.4%[4],本文26例患者中,有17例非我院首次檢查,其中15例因腹部超聲誤診而行人流或清宮術(shù),出現(xiàn)陰道大出血轉(zhuǎn)入。我院首診的9例患者,經(jīng)陰道超聲檢查后7例診斷為CSP,避免了盲目清宮而致陰道大出血。故對于有剖宮產(chǎn)史的早孕患者,特別是出現(xiàn)了先兆流產(chǎn)的癥狀時,術(shù)前常規(guī)行陰道超聲檢查,以減少誤診率,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。
3.2 CSP治療 CSP的治療目前無統(tǒng)一標準的治療方案,故每位醫(yī)師面對患者可能選擇不同的治療方案。目前治療CSP常見的方法有以下幾種:氨甲喋呤局部治療或肌內(nèi)注射后行請宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)、經(jīng)腹部或腹腔鏡手術(shù)行病灶清除或子宮切除術(shù)、宮腔鏡下病灶清除。我們報道的26例患者中,15例院外有宮腔操作及陰道大出血史,故再次手術(shù)因根據(jù)患者入院時的身體狀況選擇子宮動脈介入治療或經(jīng)腹病灶清除。
對于首診即確診為CSP的患者應(yīng)盡量避免刮宮術(shù)已成共識。我院有2例首診時誤診為難免流產(chǎn),門診人流時出現(xiàn)陰道活動性出血,量均在200 ml以上。給與縮宮素宮頸注射及靜脈滴注出血無減少,立即用卵園鉗鉗夾宮頸上唇出血部位,陰道流血停止后行子宮動脈介入治療。
采用超聲監(jiān)測下局部注射甲氨蝶呤及經(jīng)陰道子宮切口妊娠病灶清除,可使 CSP的并發(fā)癥降到最低[3,5]。本文有2例患者選擇孕囊局部注射甲氨蝶呤后在超聲監(jiān)測下行刮宮術(shù),無并發(fā)癥出現(xiàn),支持學者觀點。
7例選擇性子宮動脈栓塞術(shù)治療后經(jīng)腹手術(shù)的患者的,術(shù)中行局部病灶清除時局部出血很少,提示對這7例患者可在宮腔鏡下或超聲監(jiān)測下清除妊娠組織。另7例選擇性子宮動脈栓塞術(shù)治療后有2例未行清宮術(shù)5例清宮取得滿意治療效果。以上結(jié)果提示子宮動脈栓塞術(shù)后應(yīng)首選超聲監(jiān)測或?qū)m腔鏡下清宮術(shù)。但術(shù)中謹慎操作避免子宮穿孔及臟器損傷,因CSP患者局部子宮肌層變薄或缺如,且緊鄰膀胱。對于要求保留子宮的患者,這種手術(shù)安全可行,但子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢功能可能有影響[6],有生育要求患者要慎重選擇。
傳統(tǒng)開腹清除子宮切口妊娠適合大出血且生命體征不穩(wěn)定及無條件做介入治療的患者,本文有5例患者屬于這種情況;對于切口部位肌層缺如的患者可于手術(shù)中修補;在上述各種方法處理無效時行子宮切除手術(shù)。
陰道超聲是診斷CSP的主要依據(jù),對有剖宮產(chǎn)史而要求行人流手術(shù)的患者,建議術(shù)前常規(guī)做經(jīng)陰道超聲檢查;一旦確診為CSP,因避免首選刮宮術(shù),在局部孕囊注射甲氨蝶呤后,經(jīng)陰道行病灶清除,可減少并發(fā)癥的發(fā)生;子宮動脈介入治療用于CSP大出血處理安全有效,但對有生育要求患者要慎重選擇。
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