張璃，林孝華，李秉煦

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 皮膚科，浙江 溫州 325000）

·個案報告·

成人淋巴結(jié)朗格漢斯細胞組織細胞增生癥1例

張璃，林孝華，李秉煦

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 皮膚科，浙江 溫州 325000）

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥；朗格漢斯細胞；CD1a；S-100

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）好發(fā)于1～3歲嬰幼兒，全身各系統(tǒng)器官均可受累，以骨損害最常見，現(xiàn)報告1例罕見的成人累及全身淋巴結(jié)的單系統(tǒng)多灶性LCH，并對LCH的研究現(xiàn)狀進行討論。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者，男，47歲。患者自訴于20余年前無明顯誘因的情況下頸部出現(xiàn)紅斑及斑塊，大小不等，紅斑及斑塊逐漸擴散至全身，少量散在分布，偶有瘙癢，且頭皮出現(xiàn)一硬幣大小腫塊，有破潰出血，用土方止血后，頭皮腫塊漸消失。10年前去美國打工，做車衣工。5年前，患者毛發(fā)開始脫落。3年前在位于美國的一家中醫(yī)診所持續(xù)就診1年，診斷為“皮膚腫瘤”并給予對癥支持治療（具體不詳），無明顯好轉(zhuǎn)。2年前，全身皮疹加重，伴大量脫屑，表皮明顯變薄，有明顯痛癢感，怕冷。頭發(fā)、眉毛、睫毛均全部脫落，頭皮再次出現(xiàn)腫塊，并逐漸增大，有血及膿液流出，偶有疼痛，去當?shù)谺elleuue醫(yī)療中心就診，并請紐約大學皮膚科專家會診，會診意見：高度懷疑為“皮膚淋巴瘤”，但還需與丘疹性紅皮病、紅皮病型蕈樣肉芽腫（MF）、毛發(fā)紅糠疹、魚鱗病、銀屑病、濕疹、非典型藥物反應、苔蘚樣疹鑒別，并做了一系列的檢查，包括組織病理檢查、免疫組織化學檢查、流式細胞儀檢查等，未找到MF的診斷依據(jù)，故排除MF。在為期1年的就診中給予了MTX 12.5 mg/周、維A酸類藥物、葉酸、光療、外用藥等治療，患者感覺在進行MTX 12.5 mg/周治療時皮疹稍有好轉(zhuǎn)，其他的治療均無明顯療效。2010年年初，發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大，不伴疼痛。2011年年初回國，并于2011年4月來我科門診就診，首診為“紅皮?。縈F？毛發(fā)紅糠疹？魚鱗?。裤y屑??？濕疹？”（見圖1）。既往慢性中耳炎5年余。

1.2 體檢 生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹查體無明顯異常。?？魄闆r：全身皮膚大面積紅褐色斑片及斑塊，伴大量脫屑，頭皮頂部有一5 cm×5 cm面積大小腫塊，腫塊上附著黃黑色厚痂，可擠出黃色膿液，揭開痂皮，其下組織化膿壞死，并可見少量鮮紅色參差不齊的肉芽組織，頭面部毛發(fā)完全脫落，四肢皮膚皮紋增粗，頸部、雙側(cè)腋下及雙側(cè)腹股溝可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大的有鴿蛋大小（見圖2）。

圖1 患者全身皮膚大面積紅褐色斑片及斑塊、伴大量脫屑，頭皮頂部有一5 cm×5 cm面積大小腫塊，腫塊上附著黃黑色厚痂，可擠出黃色膿液，揭開痂皮，其下組織化膿壞死，并可見少量鮮紅色參差不齊的肉芽組織，頭面部毛發(fā)完全脫落，四肢皮膚皮紋增粗

圖2 腹股溝腫大淋巴結(jié)

1.3 實驗室檢查 三大常規(guī)、肝腎功能、術(shù)前傳染病四項檢查、創(chuàng)面細菌培養(yǎng)、免疫系列+自身免疫系列、腫瘤系列、全身骨骼X線及ECT檢查、全腹部B超檢查、鼻咽鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

骨髓細胞學檢查：增生性骨髓象（注：嗜酸性粒細胞和漿細胞偏多）。

腦部、頸部、胸部CT：右頂枕頭皮下軟組織腫脹，結(jié)合臨床；頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，兩側(cè)上頜竇少許炎癥;兩側(cè)腋窩多個淋巴結(jié)腫大，兩肺未見明顯實質(zhì)性損害。

全身淋巴結(jié)B超： 頸部、雙側(cè)腹股溝及腋窩可見多個腫大淋巴結(jié)。

組織病理檢查（多次多部位取材）：⑴ 頭皮：表皮肥厚伴炎性細胞浸潤，可見少量輕度異型淋巴樣細胞浸潤，真皮可見少量輕度異型淋巴細胞及泡沫樣組織細胞廣泛增生，背部皮膚表皮肥厚，炎性細胞浸潤伴海綿形成，表皮突增長，真皮炎性細胞浸潤（見圖3）；⑵ 大腿、左手臂皮膚：真皮表皮交界處見漿細胞樣細胞、組織細胞樣細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞增生浸潤、表皮內(nèi)見微膿腫形成；⑶ 右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)：正常結(jié)構(gòu)部分存在，灶區(qū)濾泡增生，濾泡間可見形態(tài)溫和的組織細胞樣細胞廣泛增生，有棕褐色顆粒沉積，并見咖啡豆樣細胞（見圖4）；⑷ 免疫組化檢查：① 右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)免疫組化結(jié)果：CD163（++），CD20（濾泡+），CD21（濾泡++），CD3（小淋巴細胞+），CD68（++），CD1a（+++）（見圖5），CK（-），EBER（-），EBV（-），HMB45（-），Ki67（濾泡90，外周小于5%+），S-100（++++）（見圖6）；②頭皮皮膚組織免疫組化結(jié)果：CD2異型細胞（-），CD56（-），Ki-67（+），10% CD20異型細胞（-），CD68異型細胞（-），mpo異型細胞（-），CD3（++），異型細胞（-），CD7異型細胞（-），S-100（+），異型細胞（-），CD30（+），CD1a異型細胞（-），CD21（-），CD5（+++），D2-40異型細胞（-）。

電鏡檢查：右手臂皮膚組織罕見birbeck顆粒。拒絕再做淋巴結(jié)電鏡檢查。

1.4 診斷 根據(jù)①皮損、全身淋巴結(jié)無痛性增大；②組織病理學形態(tài)：皮膚及淋巴結(jié)組織均有大量形態(tài)溫和的組織樣細胞增生，淋巴結(jié)組織可見典型咖啡豆樣細胞；③免疫組化結(jié)果：淋巴結(jié)S-100（++++），CD1a（+++），即可確診為累及全身淋巴結(jié)的單系統(tǒng)多灶性LCH，皮損考慮為慢性濕疹，目前尚未找到淋巴瘤的依據(jù)。

圖3 頭皮腫塊常規(guī)病理（HE，×40、×100、×200）：表皮肥厚伴炎性細胞浸潤，可見少量輕度異型淋巴樣細胞浸潤，真皮可見少量輕度異型淋巴細胞及泡沫樣組織細胞廣泛增生，背部皮膚表皮肥厚，炎性細胞浸潤伴海綿形成，表皮突增長，真皮炎性細胞浸潤

圖4 腹股溝淋巴結(jié)常規(guī)病理（HE，×40、×100、×200）：正常結(jié)構(gòu)部分存在，灶區(qū)濾泡增生，濾泡間可見形態(tài)溫和的組織細胞樣細胞廣泛增生，有棕褐色顆粒沉積，并見咖啡豆樣細胞

圖5 淋巴結(jié)CD1a（+++）（SAB法，×40、×100、×200）

圖6 淋巴結(jié)S-100（++++）（SAB法，×40、×100、×200）

1.5 治療 MTX 12.5 mg/周，窄波紫外線光療1次/周，局部涂抹外用藥保護皮膚黏膜，頭皮腫塊潰瘍加強換藥及其他對癥支持治療。在MTX治療過程中每月監(jiān)測其血常規(guī)及肝腎功能。頭皮腫塊經(jīng)1個月的隔天換藥，明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍面瘢痕愈合。在為期3個月的綜合治療后，患者皮損稍有好轉(zhuǎn)，療效不明顯。

2 討論

LCH舊稱組織細胞增生癥X（histiocytosis X），是LC克隆性增生性疾病，病因不明，其基本病變是LC的顯著增生。LC好發(fā)于1～3歲嬰幼兒，男女之比約為2:1。2.1臨床分型 臨床以往分為Letterer-Siwe病、Hand-Schuller-Christian病和骨嗜酸性粒細胞肉芽腫，現(xiàn)多將其分為3型：單灶性、單系統(tǒng)多灶性、多系統(tǒng)多灶性。

2.2 臨床表現(xiàn) 全身各系統(tǒng)器官均可受累。①骨損害：最常見，根據(jù)Emile等[1]報道絕大多數(shù)原發(fā)骨髓，并以兒童、青少年為最常見，但主要累及扁骨，表現(xiàn)為無痛或疼痛的溶骨性病損。②皮膚黏膜損害：皮膚病變在骨外病變中最多見。常表現(xiàn)為頑固性濕疹、脂溢樣皮疹。③淋巴結(jié)損害：可為首發(fā)病變，甚至是僅有的病變?？衫奂叭砹馨徒Y(jié)，表現(xiàn)為疼痛性或非疼痛性淋巴結(jié)腫大。④女性生殖系統(tǒng)損害：常發(fā)生潰瘍性肉芽腫，可形成瘺道或瘺管。⑤肺損害：可有咳嗽、氣急、胸痛、咯血。X線顯示肺內(nèi)有網(wǎng)狀結(jié)節(jié)性、間質(zhì)性、肺泡性或囊性病變。⑥肝脾損害：肝脾大、肝功能異常和黃疸。⑦中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：較少見，為占位性或繼發(fā)萎縮性病變。⑧胃腸道損害：表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉和吸收不良等。⑨有骨髓侵犯者可引起貧血，血小板減低等。⑩其他：慢性中耳炎、眼球突出等。

2.3 組織病理 ①組織學形態(tài)：早期病變常以LC為主或LC與嗜酸性粒細胞為主，LC細胞常彌漫排列，疏密不一，呈網(wǎng)狀、串簇狀或成片狀，其間可夾雜其他細胞及小的血管，可呈肉芽組織樣和肉芽腫性炎的背景，咖啡豆樣細胞是淋巴結(jié)LCH的特征細胞，具有重要診斷價值[2]。中期病變中組織細胞數(shù)量增加。晚期病變纖維化明顯，細胞成分減少，LC少見，淋巴細胞、漿細胞相對較多。一般無LC的壞死，但在嗜酸性粒細胞密集區(qū)可出現(xiàn)嗜伊紅性微膿腫形態(tài)，有時也可見LC壞死[1]。②免疫組化：LCH中的LCS：S-100蛋白（+）、CD1a或MAb O10（+）為其特征。其他如Vimentin、CD74、HLA-DR多數(shù)（+）。CD68可以（+）。CD45RA、CD45RB、CD15、alpha-1-antitypsin、EMA一般均（-）。在冷凍切片中，CD45可以（+），甚至CD2和CD3（+）（正常LC不表達）[3]。③電鏡檢查：可見Birbeck顆粒。

2.4 診斷 病理檢查是診斷本病的重要依據(jù)。按1987年國際組織細胞協(xié)會的診斷標準LCH分為三度[4]：一度（初步診斷），根據(jù)臨床實驗室、X射線片及普通病理結(jié)果；二度（診斷）在初步診斷的基礎(chǔ)上，需有免疫組化S-100蛋白等陽性結(jié)果；三度（確診），在初步診斷的基礎(chǔ)上經(jīng)超微結(jié)構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)Birbeck顆?；駽D1a陽性。

2.5 治療 以皮質(zhì)類固醇、抗葉酸類藥物、放化療、外科切除腫塊及其他對癥支持治療為主，均無滿意療效。

2.6 預后 本病的臨床病程和預后差異很大?，F(xiàn)多采用Lavin和Osband分級法評分進行LCH分級[5]。采用以下三項與預后關(guān)系最緊密的指標：年齡≤2歲為1分，受累器官≥4個為1分，器官功能受損為1分。I級為0分，II級為1分，III級為2分，IV級為3分；分值越大，預后越差，生存率愈低。單一器官受累預后比多器官受累預后好。成人皮膚LCH預后通常較好。

[1] Emile JF, Wechsler J, Brousse N, et al. Langerhans cell histiocytosis-Definitive diagnosis with the use of monoclonal antibody O10 on rontinely paraffin-embedded samples[J]. Am J Surg Pathol, 1995, 19(6):636-641.

[2]徐天蓉, 范欽和, 周青, 等. 淋巴結(jié)Langerhans細胞組織細胞增生癥臨床病理及免疫組化研究[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 1999, 15(1):8-11.

[3] Hage C, Willman CL, Favara BE, et al. Langerhans cell histiocytosis(histiocytosis X):immunophenotype and growth fraction[J]. Hum Pathol, 1993, 24(8):840-845.

[4] 朱佳, 方建培. 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的診治進展[J].國外醫(yī)學:兒科學分冊, 2005, 32(6):383-384.

[5] Lavin PT, Osband ME. Evaluating the role of therapy in histiocyto-sis X:Clinical studies, staging and scoring[J]. Hematol Oncol Clin North Am, 1987, 1(1):35-47.

（本文編輯：吳健敏）

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1000-2138（2012）06-0588-03

2012-09-20

張璃（1980-），女，湖北咸寧人，住院醫(yī)師，碩士。